郴州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》的通知

郴政辦發(fā)〔2008〕２號



各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬機構(gòu)、部門管理機構(gòu)，中省駐郴各單位：

《郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法�熢囆小　芬呀�(jīng)省人民政府以湘政函〔2008〕73號文件審查批準，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。

郴州市人民政府辦公室　　

二○○八年四月九日　



郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）



第一章　總　　則

　　第一條　為進一步完善社會醫(yī)療保障制度，建立健全多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發(fā)〔2007〕22號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障住院醫(yī)療。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用醫(yī)療保險基金；堅持以個人和家庭繳費為主、政府適當補助的原則籌集資金。

第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為郴州市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的下列人員：

（一）中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技工學校學生）、少年兒童以及18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民子女（以下簡稱居民子女）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有郴州市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱非從業(yè)居民）；

（三）年滿60周歲以上具有郴州市城鎮(zhèn)戶籍的居民（以下簡稱老年居民）。

第四條　凡符合郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，以家庭為單位（學生以學校為單位）到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，屬地分級管理（郴州市城區(qū)內(nèi)統(tǒng)一管理），各縣（市）分別核算和運行。



第二章　組織機構(gòu)及職責

第六條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，成立由市政府分管領(lǐng)導牽頭，市政府辦公室、市發(fā)改委、市教育局、市公安局、市民政局、市財政局、市編辦、市勞動保障局、市衛(wèi)生局、市審計局、市食品藥品監(jiān)管局、市殘聯(lián)等相關(guān)單位參與的領(lǐng)導協(xié)調(diào)機構(gòu)，并設(shè)立其工作機構(gòu)郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度辦公室。

各級行政主管部門應當按照各自職責協(xié)調(diào)配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；教育部門要協(xié)助做好在校學生的參保工作；公安部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)人口信息調(diào)查和戶籍認定；民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對象參保繳費的資助工作；財政部門要落實財政醫(yī)保補助資金、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金和工作經(jīng)費，做好基金的監(jiān)管；編制部門要配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應的人員編制；勞動保障部門要負責牽頭研究政策措施，搞好綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務管理；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及服務功能建設(shè)，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務的管理；審計部門要定期對基金收支和管理情況進行審計；藥監(jiān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；殘聯(lián)要協(xié)助制定殘疾城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的具體政策。

第七條　加強經(jīng)辦能力建設(shè)。各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，為經(jīng)辦機構(gòu)特別是街道、社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)提供必需的工作條件，適當配備工作人員，解決工作經(jīng)費，建立健全信息網(wǎng)絡(luò)，保障工作正常開展。

第八條　市、縣（市）勞動保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。主要職責是：

（一）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

（二）制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)配套政策及措施；

（三）會同財政部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）預決算，對基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督；

（四）依法審查確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

（五）對執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進行監(jiān)督、檢查。

第九條　區(qū)勞動保障行政部門具體負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施及有關(guān)政策的宣傳、咨詢等工作。

第十條　市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作，其主要職責是：

（一）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

（二）縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（市）轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

（三）負責編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算；

（四）負責與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽定服務協(xié)議；

（五）負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務管理辦法。

第十一條　區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報和醫(yī)療保險費的籌集工作。

第十二條　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、資格審查、關(guān)系變更、信息錄入、匯總上報和醫(yī)療保險費的收繳等工作。



第三章　基本醫(yī)療保險基金籌集和管理

第十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；

（三）基金的利息收入；

（四）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十四條　郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準每人每年為：

（一）居民子女80元，其中個人繳納40元，政府補助40元；非從業(yè)居民260元，其中個人繳納220元，政府補助40元；老年居民260元，其中個人繳納220元，政府補助40元。

（二）享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員：居民子女80元，其中個人繳納30元，政府補助50元；非從業(yè)居民和老年居民260元，其中個人繳納160元，政府補助100元。

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為重度殘疾的人員：居民子女80其中個人繳納30政府補助50非從業(yè)居民和老年居民260中個人繳納160府補助100

（四）城鎮(zhèn)居民中無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務人的人員由政府全額補助。

第十五條　有條件的用人單位或組織可以對職工供養(yǎng)的直系親屬或居民參保繳費給予補助，補助資金享受國家的有關(guān)稅收優(yōu)惠政策。

第十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金按實際參保人數(shù)計算，除中央財政、省財政補助外，其余部分由市、縣（市、區(qū)）兩級財政按６：4的比例負擔。

市、縣（市、區(qū)）的財政補助資金，分別納入各級財政預算。

第十七條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金風險儲備金制度。風險儲備金按基金年收入的３％逐年提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。風險儲備金提取總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15％后不再提取。

第十八條　各級財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的實際參保人數(shù)，按不低于每人每年２元的標準，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦費，并列入財政預算。

第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。每年的10月１日至11月30日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、繳費期。參保人員在規(guī)定的繳費期內(nèi)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從次年的１月１日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條　參保居民未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從下一年度１月１日開始停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在３個月內(nèi)補交的，從補交的次月１日起享受基本醫(yī)療保險待遇；超過３個月的，從補交之日起90天后享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障資金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需人員和工作經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。



第四章　基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年１月１日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障參保人員的住院醫(yī)療和門診大病醫(yī)療。

第二十六條　參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保個人共同負擔。

第二十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)置住院起付標準和最高支付限額，在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標準：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院400元，一級醫(yī)院200元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)100元；一個結(jié)算年度內(nèi)累計支付最高限額（包括特殊病種門診），居民子女為60000元，非從業(yè)居民和老年居民為28000元。

第二十八條　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》、《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》和《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準暫行規(guī)定》的前提下，按如下具體標準分別承擔：

（一）住院起付標準以下的部分，由參保個人自負；

（二）住院起付標準以上、最高支付限額以下部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保個人按以下比例支付：

在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，基金支付70％，參保個人自負30％；

在一級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付65％，參保個人自負35％；

在二級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付55％，參保個人自負45％；

在三級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付40％，參保個人自負60％。

凡連續(xù)繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費滿５年以上的參保人員，每增加１年，提高基金支付比例２％，提高比例最高不超過10％。

（三）最高支付限額以上的部分，全部由參保個人和家庭自負。對低保對象、五保戶、重度殘疾人等困難人員，在享受醫(yī)療補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的，由民政部門按照城市醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定給予救助。

第二十九條　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)每年免除６次普通門診掛號費。

第三十條　參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腦部疾病全癱等六種疾病，經(jīng)批準同意后在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的門診治療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷60％，具體管理辦法由勞動保障部門另行制定。

第三十一條　居民子女發(fā)生無第三方責任的意外傷害，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的門、急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50％。

第三十二條　參保人員發(fā)生下列情形的，其醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒就醫(yī)的；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害事故（居民子女除外）就醫(yī)的；

（三）屬于工傷保險（含職業(yè)病）范圍的；

（四）屬于整形、整容的；

（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（六）未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）；

（七）按其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。



第五章　基本醫(yī)療保險服務管理

第三十三條　城鎮(zhèn)居民基本療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。已取得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市勞動保障行政部門審批，可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)經(jīng)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門審查合格，可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保基本信息與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用的結(jié)算實行網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息管理。

第三十五條　參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)時，應當交驗本人的《郴州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險ＩＣ卡和居民身份證，并預繳個人自負費用。住院期間的醫(yī)療費用，按規(guī)定屬于基金支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應由個人自負的醫(yī)療費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十六條　參保人員住院后因病情需轉(zhuǎn)外地治療的，由現(xiàn)住院定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治單，報經(jīng)辦機構(gòu)審核，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)審核自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的醫(yī)療費用由個人自負。

第三十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準，執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》、《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》和《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準暫行規(guī)定》。

第三十八條　參保人員因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治以及探親休假等原因在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人須先自負10％。其余的醫(yī)療費用按本辦法第二十八條規(guī)定報賬，具體管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。



第六章　附　　則

第三十九條　本辦法籌資標準、待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整。　　

第四十條　因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由政府另外安排資金解決。

第四十一條　本辦法由市勞動保障局負責解釋。

第四十二條　本辦法自２００８年１月起實施。