印發佛山市居民住院基本醫療保險市級統籌試行辦法的通知

佛府辦〔2009〕151號


各區人民政府，市政府有關部門:

經市政府同意，現將《佛山市居民住院基本醫療保險市級統籌試行辦法》印發給你們，請遵照執行。









二○○九年五月二十二日





佛山市居民住院基本醫療保險

市級統籌試行辦法



第一條 為了進一步完善我市基本醫療保險保障體系，提高居民住院基本醫療保險基金的保障水平和抗風險能力，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和省府辦公廳《轉發省勞動保障廳、財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于未參加城鎮職工基本醫療保險的本市戶籍居民及我市高等院校全日制學生及中等職業技術學校學生（以下簡稱大、中專學生）。

本市戶籍居民以家庭為單位（戶口簿為準）參加我市居民住院基本醫療保險，不能選擇性參加（凡同一家庭中有一個應參保對象未參保的，則全戶家庭成員不能參保，已參加城鎮職工基本醫療保險的視同已參保；應參保對象為大、中專學生的,原則上按下款在學校參保）。

大、中專學生以學校為參保單位統一辦理參保手續，保險費由所在學校代收代繳，參保繳費辦法按《印發佛山市大學生及中等職業技術學校學生參加居民住院和門診基本醫療保險指導意見的通知》（佛府辦〔2009〕17號）執行。

第三條 居民住院基本醫療保險實行市級統籌后，統一醫療保險基金的籌集、醫療保險待遇項目、業務經辦流程、定點醫療機構醫療服務管理和基金管理辦法。

第四條 居民住院基本醫療保險按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，采取政府主導，財政補助、個人出資的籌資方式，根據經濟發展水平和各方承受能力合理確定籌資標準和保障水平；堅持統籌協調，統一管理的原則，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接，為基本醫療保險制度一體化打好基礎。

　 第五條 居民住院基本醫療保險只設統籌基金，不設個人賬戶。籌資標準按照各區經濟發展水平和各方承受能力分成兩類區：其中一類區為 330元/人·年，適用于禪城、南海、順德三區；二類區為 160元/人·年，適用于高明、三水兩區。

區、鎮兩級財政按籌資標準的50%進行補助，個人按籌資標準的50%繳納。

經民政部門核定的享受國家撫恤補助的優撫對象（指烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉退伍軍人、“五老”人員、參戰涉核退役人員，下同）、農村五保戶、城鎮“三無”（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、扶養、撫養義務人）人員和城鄉低保戶等特殊群體人員參加居民住院基本醫療保險，個人應繳的醫療保險費，由所在區、鎮（街道）兩級財政承擔。

有條件的村（居）、組集體經濟組織，可以集體經濟組織（股份社）為單位，為符合參保條件的集體經濟組織成員繳納部分或全部個人繳費，并代扣代繳。

有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加居民住院基本醫療保險可以給予補助，單位補助資金在成本中列支。

第六條 居民住院基本醫療保險制度的保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參加居民住院基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）按年度繳納基本醫療保險費。每年第二季度為下一保險年度申報繳費期。每保險年度中途原則上不辦理增員手續，經社保部門審核符合條件中途參保的，保險費按參加月數相應折算。

第七條 參保人在全市各定點醫療機構或市外指定醫療機構住院治療的，統籌基金支付的起付標準為：

（一）三級醫院1200 元／次；

（二）二級醫院600元／次；

（三）一級醫院（含社區定點醫療衛生服務機構）400 元／次。

第八條 參保人醫療保險統籌基金年度累計最高支付限額：一類區為10萬元；二類區為8萬元；有條件的區可建立居民住院基本醫療補充保險，適當提高年度累計最高支付限額。

年度累計最高支付限額按出院日期的保險年度核定。

第九條 參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上、最高支付限額以下納入基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，由統籌基金按比例支付。

（一）統籌基金支付比例按醫院級別分別不低于：

一類區：三級醫院50%，二級醫院65%，一級醫院（含社區定點醫療衛生服務機構）75％；

二類區：三級醫院45%，二級醫院55%，一級醫院（含社區定點醫療衛生服務機構）70％。

（二）惡性腫瘤手術以及放化療治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植住院的統籌基金支付在上述比例標準上增加10%。

（三）經市內定點醫療機構轉診并經市社會保險基金管理局各分局（以下簡稱社保分局）核準，到市外指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同等級定點醫療機構的支付比例支付。

（四）因病情需要，經所在區社保分局核準后直接到市外指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同級定點醫療機構支付比例的90％支付。

（五）經所在區社保分局核準到市外非指定醫療機構住院的，納入醫療保險支付范圍的費用按市內同級定點醫療機構支付比例的60％支付。

（六）未經所在區社保分局核準自行到非定點醫療機構或市外指定醫院住院的醫療費，統籌基金不予支付。

第十條 參加居民住院基本醫療保險的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，享受統籌基金一次性生育補貼：陰式分娩600元，剖宮產及雙胎以上妊娠分娩1000元。

病理引產和妊娠、分娩并發癥住院的醫療費用按居民住院基本醫療保險有關規定支付。

第十一條 納入醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》（以下簡稱《三個文件》）、《佛山市關于執行省（三個文件）的意見》和《佛山市非營利性醫療機構醫療服務價格》范圍核定。

第十二條 參保人就醫實行定點管理。居民住院基本醫療保險定點醫療機構原則上統一為已確定的全市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，并依照《佛山市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》進行管理。

第十三條 參保人患特定疾病在定點醫療機構門診治療，所發生的符合規定范圍的醫療費用，由居民住院基本醫療保險基金按規定標準支付。特定疾病項目管理辦法另行制定。

有條件的區可為居民住院基本醫療保險參保人開設家庭病床，并納入居民住院基本醫療保險報銷范圍，相關管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理有關規定執行。

第十四條 參保人就醫發生的醫療費用屬于下列情況之一的，統籌基金不予支付：在國外或港、澳、臺地區治療的；自殺、故意自傷、自殘的；斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病；交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的意外傷害；其他按有關規定不予支付的。
　 第十五條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫療保險基金的，社保經辦機構不予支付。已經支付的，予以追回，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，移交司法機關處理。

第十六條 居民住院基本醫療保險實施市級統籌后，基金首先上劃市居民住院基本醫療保險統籌基金財政專戶，經市財政審核后按各區收繳金額劃撥各區使用，基金的核算、監督和管理，在市的統一指導下，由各區負責，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算、專款專用。基金核算按照《廣東省城鎮居民基本醫療保險基金核算辦法》（粵社保函〔2008〕169號）執行。

第十七條 居民住院醫療保險業務管理和結算辦法參照我市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第十八條 各級政府應加大財政補助力度，補助資金納入本級財政預算。每年由勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，各級財政補助資金由財政部門根據預算于次年三月、九月分兩次預撥，年底根據全年實際參保情況據實決算。

第十九條 建立居民住院基本醫療保險統籌基金正常增長調節機制。市勞動保障部門可根據經濟社會發展水平、居民醫療消費需求和居民住院基本醫療保險基金的收支情況，會同相關部門對居民住院基本醫療保險的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整方案，報市政府批準后實施。

第二十條 居民住院基本醫療保險涉及到廣大居民的切身利益，各級政府要切實加強領導，各部門要積極配合，各負其責，協調配合，確保制度的順利實施。

勞動保障部門是居民住院基本醫療保險的主管部門，負責居民醫療保險的組織實施和對定點醫療機構管理情況的監督檢查工作。

各級社保經辦機構負責居民醫療保險的各項具體業務，主要包括參保人員登記、征收個人繳費、統籌基金的支出管理、報送資金的使用計劃、編報基金的決算等。

財政部門負責對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。

衛生部門負責對醫療機構進行監督和管理，規范醫療機構醫療行為，加快社區衛生服務機構建設，為參保人員提供基本醫療服務。

教育部門按屬地管理原則做好在校學生的參保組織工作；指導學校做好參保資金的籌措（包括申請政府財政補貼）,統計家庭經濟困難的低保學生參保人數，負責組織學生辦理參保手續等。

民政部門負責對享受國家撫恤補助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟待遇等特殊群體的資格進行核定。

審計部門負責對居民醫療保險基金收支情況進行審計。

監察部門對有關部門履行職責情況進行監督。

各鎮政府（街道辦事處）負責落實推進轄區內的居民醫療保險工作；組織和督促各村（居）委會按時繳納醫療保險費。村（居）委會負責代收代繳轄區內參保人員負擔的醫療保險費。

第二十一條 本辦法從2009年7月1日起施行。