長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法


　　長沙市人民政府關(guān)于印發(fā)《長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

　　各區(qū)、縣（市）人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位：

　　現(xiàn)將《長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　 二○○七年九月二十七日



　　第一章　總則

　　第一條為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，政府引導(dǎo)、自愿參加、基本保障、責(zé)任分擔(dān)、以個人和家庭繳費為主、財政適當(dāng)補助、以收定支、收支平衡的原則籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

　　第三條城鎮(zhèn)居民依照本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

　第四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象為本市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的城區(qū)村民，以下簡稱參保人員），具體分為：

　　（一）中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（以下簡稱未成年人）；

　　（二）年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業(yè)居民（以下簡稱非從業(yè)居民）；

　　（三）60周歲及其以上的居民（以下簡稱老年居民）。

　第二章　組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

　　第五條市、縣（市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第六條市勞動保障行政部門主要職責(zé)：

　　（一）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)配套辦法；

　　（二）會同有關(guān)部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督；

（三）審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格；

　　（四）對執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

　　第七條市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

　　（一）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付；

　　（二）縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集、管理和支付；

　　（三）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；

　　（四）負(fù)責(zé)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

　　第八條區(qū)勞動保障行政部門協(xié)助市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報等工作。

　　第九條街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、接受申報、資格審查、登記、基礎(chǔ)信息錄入、變更和匯總上報等工作。

　　第十條發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入社會發(fā)展規(guī)劃。

　　財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的預(yù)算安排，并及時將補助資金撥付到位。

　衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育、審計、物價、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第三章　基本醫(yī)療保險基金籌集和管理

　　第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理。

　　第十二條長沙市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為：

　　（一）未成年人80元，其中個人繳納40元，財政補助40元；非從業(yè)居民300元，其中個人繳納225元，財政補助75元；老年居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元。

　　（二）享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員：未成年人80元，其中個人繳納16元，財政補助64元；18周歲及其以上居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元；無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務(wù)人的人員（“三無”人員）由財政全額補助。

　　（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1－2級的殘疾人員：未成年人80元，其中個人繳納16元，財政補助64元；18周歲及其以上居民300元，其中個人繳納60元，財政補助240元。

　　各縣（市）籌資標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

　　第十三條參保人員屬于用人單位職工家屬，其個人和家庭應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，職工可用醫(yī)療保險個人賬戶資金為其家屬繳納，用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參保繳費可以補助，補助資金享受國家的稅收鼓勵政策。

　　第十四條按照本辦法第十二條規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金、特殊病種門診醫(yī)療費用財政補助資金，由市、區(qū)財政按4∶6的比例承擔(dān)，在預(yù)算內(nèi)核撥；市、縣（市）財政分別承擔(dān)的比例另行規(guī)定。

　　第十五條隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十六條提倡和鼓勵社會各界捐助，支持發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。

　　第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下四部分組成：

　　（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

　　（二）財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；

　　（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入；

　　（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。

　　第十八條參保人員每年11月30日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。

　　為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌和互濟(jì)作用，居民基本醫(yī)療保險費不退費、不轉(zhuǎn)移。

　　第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨設(shè)賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第四章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

　　第二十一條本辦法實施之日起180天內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，從繳費的下月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。本辦法實施之日起180天后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，從繳費的下月起的3個月后享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十二條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。

　　第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元。一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額，未成年人為70000元（包括特殊病種門診和意外傷害門診醫(yī)療費用），非從業(yè)居民、老年居民為30000元。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，連續(xù)繳費滿五年的，其住院報銷比例每年提高2％，提高比例最多不超過10％。

　　第二十四條已參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從下月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補足欠費的，從補足欠費的下月起恢復(fù)居民基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。逾期3個月未繳費，從繳費的下月起的3個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十五條參保人員住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員個人按以下標(biāo)準(zhǔn)和比例承擔(dān)：

　　（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人自負(fù)；

　　（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人共同承擔(dān)：

　　一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）基金支付65％，個人自負(fù)35％；

　　二級醫(yī)院基金支付50％，個人自負(fù)50％；

　　三級醫(yī)院基金支付40％，個人自負(fù)60％。

　　最高支付限額以上的部分，由個人自負(fù)。

　第二十六條參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制特殊病種門診治療費用，30000元以下部分按第二十五條規(guī)定的比例支付。30000元以上的部分，由個人自負(fù)。

　　第二十七條未成年人發(fā)生意外傷害的門診醫(yī)療費用經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50％。

　　第二十八條參保人員下列情形引起傷病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

　　（二）交通、醫(yī)療事故；

　　（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)或生育保險支付范圍的；

　　（四）整形、整容；

　　（五）異地、出國、赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的；

　　（六）未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

　　（七）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

　　第五章　參保和就醫(yī)管理

　　第二十九條符合長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他人員以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》等有效證件，到戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

　　第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的條件確定。

　　第三十一條參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科交驗本人《長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、居民身份證，經(jīng)審核后辦理住院手續(xù)，并預(yù)繳個人自負(fù)費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時，應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費用由參保人員與住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第三十二條參保人員住院確需轉(zhuǎn)院治療或急診搶救后住院治療的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

　　第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》和《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》。

　　第六章　附則

　　第三十四條因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

　　第三十五條本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十六條本辦法自2007年10月1日起施行。