印發(fā)汕尾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
汕府辦[2008]52號(hào)



各縣(市、區(qū))人民政府、市府直屬各單位：
　　《汕尾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市勞動(dòng)保障局反映。

汕尾市人民政府辦公室
二00八年七月二十一日





汕尾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法



　　第一章　總 則
　　第一條　為建立多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施；實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡，政府補(bǔ)助與參保人繳費(fèi)相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。
　　第三條　居民醫(yī)保只建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)，不設(shè)個(gè)人醫(yī)療賬戶。
　　第四條　統(tǒng)籌基金以各縣(市、區(qū))政府(含紅海灣開發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)，下同)為統(tǒng)籌單位，實(shí)行獨(dú)立核算、收繳、管理和支付。
　　統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各縣(市、區(qū))政府統(tǒng)籌解決。
　　第五條　參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。包括未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民和18周歲以上未享受公費(fèi)醫(yī)療仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生，18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民等。
　　居民醫(yī)保以家庭或?qū)W校為參保繳費(fèi)單位。申請(qǐng)參保的，家庭內(nèi)和同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的人員，必須全員參保。
　　第六條　統(tǒng)籌基金的支付范圍是參保人因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分基本醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用。
　　第七條　勞動(dòng)保障行政部門為居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。財(cái)政、民政、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)密切配合。
　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記造冊(cè)、建立征收臺(tái)帳、管理參保人資料和業(yè)務(wù)咨詢等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)勞動(dòng)保障管理(事務(wù))所(以下簡(jiǎn)稱“勞動(dòng)保障所”)協(xié)助辦理具體參保登記等業(yè)務(wù)。

　　第二章基金的籌集和管理
　　第八條　統(tǒng)籌基金的來源
　　(一)參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
　　(二)省、市、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)資金；
　　(三)基金的利息收入；
　　(四)其它收入。
　　第九條　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。
　　(一)參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：本市城鎮(zhèn)戶籍18周歲以下(含18周歲)的居民和18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生，每人年繳納60元(每月5元)；其他城鎮(zhèn)居民每人年繳納120元(每月10元)。
　　年齡界定以參保當(dāng)年6月30日的計(jì)算值為準(zhǔn)。
　　(二)各級(jí)政府建立財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)支持機(jī)制，在中央、省財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市各級(jí)財(cái)政對(duì)參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)由市政府研究確定。
　　第十條　有條件的用人單位可按照本辦法第九條第(一)項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)單位職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)保給予補(bǔ)助。
　　第十一條　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。統(tǒng)籌基金及其利息收入按國(guó)家規(guī)定免征稅、費(fèi)。
　　第十二條　符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)于每年1月至6月底辦理下一社保年度的參保或續(xù)保手續(xù)，大中專及技工學(xué)校新入學(xué)學(xué)生，每年9月辦理參保手續(xù)。
　　居民醫(yī)保以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社保年度。
　　第十三條　辦理參保手續(xù)須提供以下資料：
　　1、城鎮(zhèn)居民戶口簿及復(fù)印件；
　　2、身份證(二代)原件及復(fù)印件；
　　3、符合身份證(二代)標(biāo)準(zhǔn)的彩照；
　　4、年滿18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的參保人，須提供所在學(xué)校開具的學(xué)籍證明；城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”、重度殘疾等人員須持民政、殘聯(lián)等部門發(fā)放的有效證件(原件和復(fù)印件)。
　　第十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)逐年繳納。參保人應(yīng)在每年6月30日前一次性繳納下一社保年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，大中專及技工學(xué)校新生于9月份繳納本社保年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。居民醫(yī)保啟動(dòng)當(dāng)年，參保人應(yīng)一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　2009年12月31日前不限定參保登記時(shí)間段，首次參保人員辦理參保手續(xù)時(shí)應(yīng)一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　參保人辦理參保登記后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的國(guó)有商業(yè)銀行或農(nóng)信社網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
　　首次辦理參保登記并繳費(fèi)的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，作為參保人辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等的專用憑證。
　　第十五條　新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女入戶、戶口遷人、退伍復(fù)員、大中專畢業(yè)以及轉(zhuǎn)保等情況的，須在三個(gè)月內(nèi)辦理參保并繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　軍隊(duì)退役人員的服役時(shí)間視為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
　　參保人因故中途終止參保的，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。
　　第十六條　統(tǒng)籌基金實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)設(shè)立統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶。
　　第十七條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入同級(jí)財(cái)政專戶，同時(shí)編制劃解清單，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門。
　　征收票據(jù)統(tǒng)一使用省財(cái)政廳印制的《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)》。
　　第十八條　各級(jí)財(cái)政應(yīng)承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，納入當(dāng)年度財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃入財(cái)政專戶。
　　居民醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)，縣(市、區(qū))財(cái)政應(yīng)向基金支出戶預(yù)先劃人周轉(zhuǎn)資金，確保居民醫(yī)保待遇的支付。
　　第十九條　城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政部門負(fù)責(zé)劃轉(zhuǎn)。所需資金由當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金解決50％，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助25％，縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助25％。
　　民政和殘聯(lián)部門應(yīng)于每年5月底前分別將城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”、低收人家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員名單提供給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際登記參保人數(shù)進(jìn)行匯總造冊(cè)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
　　第二十條　參保人自參保繳費(fèi)次月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。
　　第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍，參照省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)家和省的其他有關(guān)規(guī)定等執(zhí)行。
　　第二十二條　參保人每次住院需自付起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：一級(jí)醫(yī)院(鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)2007元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元。
　　第二十三條　參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，統(tǒng)籌基金按比例支付，一個(gè)社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付設(shè)置最高限額。
　　(一)統(tǒng)籌基金支付比例：連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間不滿2年的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院55％、二級(jí)醫(yī)院50％、三級(jí)醫(yī)院40％；連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間滿2年以上的，支付比例為一級(jí)醫(yī)院60％、二級(jí)醫(yī)院55％、三級(jí)醫(yī)院45％。
　　(二)年度最高支付限額：連續(xù)繳費(fèi)不滿2年的為3萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的為4.5萬(wàn)元。年度最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　參保人住院時(shí)間跨社保年度的，按入院日期的社保年度支付待遇。
　　第二十四條　參保人沒有按本辦法第十二條規(guī)定的續(xù)保時(shí)間內(nèi)續(xù)保繳費(fèi)的，視為新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。其歷史繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
　　第二十五條　為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，減輕參保人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由勞動(dòng)保障會(huì)同財(cái)政部門制定，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。
　　第二十六條　下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：
　　(一)未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；
　　(二)個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷(精神病除外)等；
　　(三)違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病，如吸毒、斗毆等；
　　(四)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；
　　(五)出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
　　(六)明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
　　第二十七條　參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，不能同時(shí)參加居民醫(yī)保。參保人中途因特殊情況需轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的，享受轉(zhuǎn)換后險(xiǎn)種的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第四章醫(yī)療保險(xiǎn)管理
　　第二十八條　參保人需住院的，憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、身份證或戶口簿和診斷證明到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。
　　生育或終止妊娠住院的，并提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。
　　第二十九條　參保人住院費(fèi)用結(jié)算(報(bào)銷)辦法。
　　(一)參保人在實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)憑住院登記進(jìn)行結(jié)算，其中：個(gè)人支付部分由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
　　(二)參保人在未實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)自行墊付醫(yī)療費(fèi)用。出院后應(yīng)在60日內(nèi)，持疾病診斷證明書、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號(hào)和本人身份證復(fù)印件等資料到所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
　　第三十條　居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診、市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)等管理辦法，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第三十一條　統(tǒng)籌基金會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理按照國(guó)家財(cái)政部、勞動(dòng)保障部頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算》及省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督
　　第三十二條　各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)統(tǒng)籌基金的籌集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。
　　第三十三條　審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)統(tǒng)籌基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
　　第三十四條　各級(jí)財(cái)政部門對(duì)統(tǒng)籌基金管理使用實(shí)施監(jiān)督。
　　第三十五條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須維護(hù)基金安全使用，如有貪污或協(xié)同冒領(lǐng)、套取基金等行為的，責(zé)令限期糾正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。
　　第三十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，遵守診療常規(guī)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費(fèi)”的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。
　　第三十七條　參保人必須自覺遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。違者追回所涉及的金額，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。

　　第六章附則
　　第三十八　條參保人個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和統(tǒng)籌基金起付線、支付比例、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金運(yùn)行情況，由市勞動(dòng)保障和財(cái)政部門提出調(diào)整方案，經(jīng)省勞動(dòng)保障和財(cái)政部門審核后，報(bào)市政府批準(zhǔn)調(diào)整。
　　第三十九條　本辦法由汕尾市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第四十條　本辦法自2008年6月1日起實(shí)施。