周口市人民政府關(guān)于印發(fā)周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
周政[ 2008 ] 35號(hào)



各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府有關(guān)部門(mén)：
《周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)省政府批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○八年七月二十一日



周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則



第一條 為建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政〔2007〕68號(hào)）精神的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。


第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則：


（一）全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實(shí)行屬地管理，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。


（二）堅(jiān)持低水平起步；重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持群眾自愿；實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。


第三條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的行政主管部門(mén)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，并具體負(fù)責(zé)川匯區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和市屬、區(qū)屬學(xué)校、幼兒園、大中專(zhuān)學(xué)校在校生的醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市）、泛區(qū)農(nóng)場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。周口監(jiān)獄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作由西華縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。


各縣（市）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的入戶(hù)調(diào)查、申報(bào)登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡發(fā)放等管理服務(wù)工作。


財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公安部門(mén)協(xié)助配合開(kāi)展城鎮(zhèn)居民調(diào)查，負(fù)責(zé)參保人員的戶(hù)籍認(rèn)定工作，及時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；教育部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)在校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員，負(fù)責(zé)組織中小學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)藥品的流通、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，努力營(yíng)造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。



第二章 參保對(duì)象和條件




第四條 具有周口市城鎮(zhèn)戶(hù)籍、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括各類(lèi)中小學(xué)校、幼兒園、職業(yè)高中、技工學(xué)校）、少年兒童、大中專(zhuān)學(xué)校在校生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可參保。異地戶(hù)籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加居民醫(yī)保。勞動(dòng)年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。


第五條 轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。



第三章 基金籌集



第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)為：


（一）學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，其中，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助80元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元；縣財(cái)政補(bǔ)助20元）。


（二）18周歲及以上非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中：個(gè)人繳納70元，財(cái)政補(bǔ)助80元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助20元）。


（三）屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童，每人每年90元，個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助90元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助25元）；


屬于其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助140元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助50元）。


（四）川匯區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學(xué)校、幼兒園在校生的地方補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按1：1比例負(fù)擔(dān)。


（五）市屬學(xué)校、幼兒園、大中專(zhuān)學(xué)校在校生的地方補(bǔ)助資金由市級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)。


第七條 城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，可參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)用于解決超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納，籌資標(biāo)準(zhǔn)為：


(一)大中專(zhuān)生、中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童），每人每年10元。


(二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。


第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇



第八條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。


參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）600元。


一個(gè)自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)23000元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)36000元。


參保居民在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付65％；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付60%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付50%。
城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn)3年的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過(guò)10%。


第九條 參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門(mén)診重癥慢性病，其符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付50%。


第十條 參保居民建立門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。


第十一條 參保居民門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從居民醫(yī)保基金中支付60%。


在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的，按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)支付，但必須在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。同時(shí)，應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料，按異地轉(zhuǎn)診比例報(bào)銷(xiāo)。


急診是指危、急、重病人的緊急治療。


第十二條 跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計(jì)算。


第十三條 參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學(xué)生發(fā)生意外傷害的住院治療費(fèi)用，無(wú)其他責(zé)任人的，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付范圍。


第十四條 參保居民符合計(jì)劃生育政策、因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。


第十五條 參保居民異地居住、外地轉(zhuǎn)診、門(mén)診重癥慢性病、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等配套管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規(guī)定。


第十六條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)）不予支付：


（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；


（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的；


（三）交通事故、意外傷害（第十三條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療事故等治療費(fèi)用；


（四）因美容矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；


（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；


（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費(fèi)用；


（七）按規(guī)定不予支付的其他情形。


第十七條 參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶(hù)口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到參保登記機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。


第十八條 參保居民可通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社會(huì)慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。



第五章 參保程序和繳費(fèi)辦法



第十九條 參保登記


（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托學(xué)校組織學(xué)生參保、繳費(fèi)。


（二）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶(hù)口簿、身份證等材料到戶(hù)籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，以及通過(guò)學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報(bào)登記。


屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時(shí)還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。


第二十條 參保審核


（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)應(yīng)在申報(bào)登記后５個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。


（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到資料后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審。對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。


（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃表》。


第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人部分繳納辦法


（一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》，到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納一個(gè)自然年度內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)人部分）。中小學(xué)生、大中專(zhuān)在校生的醫(yī)保費(fèi)由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。


（二）參保居民在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)人部分）后，憑銀行蓋章的繳費(fèi)通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)記賬。


第二十二條 參保登記、繳費(fèi)時(shí)間


（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年7月至9月進(jìn)行申報(bào)登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。


（二）城鎮(zhèn)居民參保，自繳費(fèi)次年的1月1日起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按時(shí)繳費(fèi)的，視為自動(dòng)退保；再次要求參保的，應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，3個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金不予支付。



第六章 就醫(yī)程序



第二十三條 參保居民因病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保IC卡和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦（科）辦理相關(guān)手續(xù)后方可入院。


第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人用現(xiàn)金支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。


第二十五條 參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診或無(wú)條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，并由本統(tǒng)籌地區(qū)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室副主任以上醫(yī)師提出理由和建議，如實(shí)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見(jiàn)后交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，并報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。出院后攜帶醫(yī)保IC卡、費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、出院證明等材料，報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20日內(nèi)審結(jié)完畢。



第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算



第二十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批認(rèn)定和監(jiān)督管理工作。


第二十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。


第二十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。


第二十九條 規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核備案后方可使用。


第三十條 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，實(shí)際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付金額的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)辦法執(zhí)行。


第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，按照現(xiàn)行的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。



第八章 基金管理與監(jiān)督



第三十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保居民繳費(fèi)情況，向同級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助資金；市財(cái)政部門(mén)匯總后，向省財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)中央及省補(bǔ)助資金，并及時(shí)將補(bǔ)助資金撥入各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。


第三十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，由市、縣（市、區(qū)）政府列入財(cái)政預(yù)算。


第三十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的銀行計(jì)息辦法按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金。


第三十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)建賬，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位或個(gè)人不得擠占挪用。


第三十六條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理參照《周口市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（周政〔2001〕59號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。


第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的各項(xiàng)制度。財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門(mén)要對(duì)居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。


第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督部門(mén)報(bào)告城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。



第九章 獎(jiǎng) 懲



第三十九條 鼓勵(lì)公民、法人和其他組織對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法依照《河南省社會(huì)保險(xiǎn)基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（豫勞社基金〔2008〕1號(hào)）執(zhí)行。


第四十條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。


第四十一條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所發(fā)生的費(fèi)用，并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。



第十章 附 則



第四十二條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)基金運(yùn)行情況，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。


第四十三條 為減少基金支付風(fēng)險(xiǎn)，保障參保居民按時(shí)、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當(dāng)年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動(dòng)保障部門(mén)與市財(cái)政部門(mén)另行制定。


第四十四條 參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。


第四十五條 開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作所需工作人員和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)人民政府解決。


第四十六條 本辦法由市勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。


第四十七條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。