關于印發《博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法實施細則》的通知


各縣（市）城鎮居民基本醫療保險試點領導小組，各縣（市）勞動人事和社會保障局：

《博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法實施細則》已制定修改完畢，并經自治州城鎮居民基本醫療保險試點領導小組研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。在實際運行中，如發現問題，請及時報告。



博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險

試點領導小組辦公室（代章）

二○○九年四月二十二日









博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險

實施辦法實施細則

　

根據《博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（博州政發23號），特制定本實施細則。

第一章 總 則

第一條 城鎮居民基本醫療保險基金籌集以年度為單位，按照“城鎮居民家庭(個人)繳費為主，政府補助為輔，以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行屬地管理，州級統籌。

第二條 城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本州城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍內的在校大學生、中小學階段學生（包括職業高中、中專、技工學校學生，下同）、非在校少年兒童和其他非從業城鎮居民可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可按照屬地原則自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第二章 參保繳費與籌集管理

第三條 2009年基本醫療保險個人繳費統一按8個月繳納，繳費時間為5月1日至7月31日，自5月1日起享受醫療待遇。2010年及以后年度參保人員正常繳費期為上年9月1日至11月30日，當年繳費次年享受待遇。

第四條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校大學生、中小學階段學生（含幼兒園、托兒所少年兒童）以學校為單位在所在地社會保險管理局辦理參保繳費。其他參保居民以家庭為單位在所在地街道（鄉鎮）、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費。

第五條 參保人員需持居民戶口簿、身份證和近期免冠一寸照片3張辦理參保登記手續，根據實際情況還須分別提供以下資料：

㈠對非學生的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民須提交下列相關證件原件和復印件：

⒈《城市居民最低生活保障金領取證》；

⒉二級以上《中華人民共和國殘疾人證》；

⒊城市居民家庭低收入證明。

㈡屬于低保對象或重度殘疾的在校大學生、中小學階段學生和少年兒童須提交下列相關證件原件和復印件：

⒈《城市居民最低生活保障金領取證》

⒉二級以上《中華人民共和國殘疾人證》

㈢進城務工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明。

第六條 街道（鄉鎮）、社區的勞動保障所(站)工作人員應核對城鎮居民提供的戶籍資料、身份證明及相關證件，對低保人員、享受生活困難補助人員進行人員身份與有效期限核定。參保人員信息資料核定無誤后錄入城鎮居民基本醫療保險信息系統并報所在地社會保險管理局復核，復核無誤后，由社會保險管理局開出《城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，街道（鄉鎮）、社區勞動保障所(站) 辦理參保繳費手續，憑參保人員繳費憑據在社會保險管理局辦理基本醫療保險證。



第七條 在校大學生、中小學階段學生（含幼兒園、托兒所少年兒童）由學校統一組織審核填報《城鎮居民基本醫療保險登記表》報所在地社會保險管理局復核，復核無誤后，由社會保險管理局將參保人員信息錄入城鎮居民基本醫療保險信息系統，并向學校開出《城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，由學校統一收取學生個人應負擔基本醫療保險費，交至指定銀行，憑繳費憑據在社會保險管理局辦理醫療保險證。

第八條 城鎮居民基本醫療保險籌資繳費標準

㈠在校大學生、中小學階段學生（含幼兒園、托兒所少年兒童）和非在校少年兒童基本醫療保險每人每年籌資100元，其中個人繳納20元，財政補助80元；

㈡其他非從業城鎮居民（成年人）基本醫療保險每人每年籌資200元，其中個人繳納120元，財政補助80元。

㈢對非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民基本醫療保險每人每年籌資200元，其中每人每年個人繳費60 元，財政補助140元。

㈣屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童基本醫療保險每人每年籌資100元，其中每人每年個人繳費10元，財政補助90元。

第九條 城鎮居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、各級財政補助資金、利息及其它補助資金等組成�；�金設立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十條 自治州勞動保障和財政部門于每年第四季度末對城鎮居民基本醫療保險上年度基金的征收和支付情況進行評估分析。如城鎮居民基本醫療保險基金出現較大結余或不足支付的情況，應向自治州人民政府提交調整政策的報告，由州人民政府做出是否調整政策的決定。

第三章 醫療管理及待遇

第十一條 參保城鎮居民住院實行定點醫療機構管理。自治州城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中一級（含一級）以上定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。城鎮居民參保人員就醫須持城鎮居民基本醫療保險證到定點醫療機構住院就診。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用。參保人員住院期間發生的住院醫療費用中屬于參保人員自付的部分，由定點醫療機構向參保人員全額收�。粚俪擎偩用窕�本醫療保險統籌基金支付的，由定點醫療機構先行墊付，之后每月與社會保險管理局結算。



第十三條 城鎮居民參保人員住院醫療費用是指符合《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《醫療服務設施項目》及增補的兒童用藥支付標準的醫療費用。不符合規定的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

第十四條 城鎮居民參保人員因病在定點醫療機構就醫時，由于首診定點醫療機構技術或設備原因需州內轉診的，就診定點醫療機構應及時安排病人到具備條件的其他定點醫療機構住院治療，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。

城鎮居民參保人員因病情需轉往州外醫療機構診治的，應按行政級別逐級轉院轉診，須由州級醫院提出轉診意見，并經醫院主管院長簽字后方能轉診轉院。州外轉院轉診選擇醫療機構僅限于轉入地的定點醫療機構。轉診轉院參保人員醫療費用報銷需提供出院疾病診斷書、費用清單明細、原始票據以及轉診轉院手續。

第十五條 定點醫療機構為參保人員住院治療應尊重患者或其親屬的知情權，在使用自費的藥品、耗材、診療項目及特殊醫療材料時，應書面告知并征得患者或其親屬簽字同意，并主動提供每日費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第十六條 城鎮居民參保人員需要家庭病床服務的按照《博爾塔拉蒙古自治州城鎮職工基本醫療保險制度改革辦法實施細則》第七章“醫療保險家庭病床的管理辦法”規定辦理。

第十七條 城鎮居民參保人員臨時外出或異地居住因疾病住院治療的，所發生的住院醫療費用視同轉當地以外醫療機構診治納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金報銷。

第十八條 州內定點醫療機構應積極探索雙向轉診制度。逐步建立參保城鎮居民由低到高，由高到低的就醫格局，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構治療。

第十九條 參保城鎮居民發生下列費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予報銷。

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療賠償責任的；

（五）美容、矯正先天畸形等治療；

（六）按有關規定不予支付的其他費用。

第二十條 城鎮居民醫療保險住院報銷不設起付標準，參保人員在定點醫療機構發生符合規定的醫療費用按照醫療機構等級分別由統籌基金和參保城鎮居民個人共同承擔。具體承擔比例如下：

一級定點醫療機構，統籌基金支付70%，個人自付30%；

二級定點醫療機構，統籌基金支付60%，個人自付40%；

三級定點醫療機構，統籌基金支付50%，個人自付50%。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險按自然年度計算，參保人在一個自然年度內住院統籌基金累計最高支付限額為20000元。

第四章 管理與監督

第二十二條 各級各類定點醫療機構必須加強醫德醫風建設，不斷提高醫療技術水平，改善服務態度，為廣大城鎮居民參保人員提供高效優質的醫療服務。切實做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二十三條 各級各類定點醫療機構要建立與城鎮居民基本醫療保險相適應的管理組織和管理制度，專人負責，主動適應，積極配合社會保險管理局共同做好醫療服務工作。

第二十四條 各級各類定點醫療機構要嚴格執行國家物價政策，對主要服務項目和藥品價格應在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監督，堅決杜絕亂收費。堅持驗證診治制度，切實做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院等欺詐行為的發生。切實維護參保城鎮居民的合法權益，臨床處置中，建立基本醫療保險不予支付的項目和藥品告知制度，減輕參保城鎮居民自付項目和自付藥品負擔，保證自付項目和自付藥品醫療費用控制在總醫療費用的8%以內。

第二十五條 州、縣（市）社會保險管理局應每年與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算等內容的管理服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十六條 州、縣（市）社會保險管理局與定點醫療機構要共同探索公平合理的費用結算體制，既要考慮保障基本醫療需求，控制醫療費用不合理增長，又要促進定點醫療機構發展，科學規范地建立起醫療費用結算制度。

第二十七條 州、縣（市）社會保險管理局與定點醫療機構每月結算時預留參保城鎮居民在定點醫療機構所發生的住院醫療費用的10%作為質量保證金，與年度檢查考核考評結果掛鉤。考核辦法參照《博州城鎮職工醫療保險定點醫療機構醫療服務管理考核辦法》執行，州勞動人事和社會保障局對定點醫療機構進行年度考核兌付質量保證金，對考核不合格的醫療機構取消定點資格。

第二十八條 定點醫療機構以及參保城鎮居民有下列行為之一者，按照《勞動保障監察條例》（國務院令423號）規定，視情節輕重，給予通報批評，追回已發生的金額，處以違規金額1倍以上3倍以下的罰款，限期整改，情節嚴重的解除服務協議，取消定點資格。

（一）將非參保對象的醫療費用列入醫療保險支付范圍的；

（二）對城鎮居民基本醫療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作的正常開展的；

（三）違反規定濫施檢查、濫用藥品、擴大費用支付范圍的；

（四）將本人《醫療保險證》轉借他人就診或醫患聯手冒名住院、掛床住院的；

（五）不嚴格執行國家物價政策亂收費的；

（六）利用各種手段非法騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；

（七）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定行為造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的。

第五章　部門職責

第二十九條 自治州勞動人事和社會保障局是本州實施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責全州城鎮居民基本醫療保險的組織實施管理。州、縣（市）社會保險管理局具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等工作。

第三十條 州發展和改革委員會協助有關部門做好城鎮居民基本醫療保險試點規劃，協調解決試點工作過程中出現的問題。

第三十條 州財政部門負責全州城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶管理，負責做好專項補助資金的預算、撥付和基金監管，保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所需的必要工作經費。

第三十一條 州教育部門負責在校學生參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、組織發動，指導、督促學校落實學生參保繳費工作。

第三十二條 州民政部門負責城鎮低保人員參加城鎮居民基本醫療保險的政策宣傳、身份認定、參保登記工作；負責對城鎮低保對象參保和城市救助對象的醫療救助工作。

第三十三條 衛生部門負責城鎮居民醫療衛生政策的管理，負責街道社區醫療機構建設，加強對定點醫療服務機構醫療行為的監督管理。

第三十四條 殘疾人聯合會要配合做好殘疾人登記、參保工作。

第三十六條 州食品藥品監督管理局負責對藥品生產和流通環節的監管工作。

第六章 附 則


第三十七條本細則由州勞動人事和社會保障局負責解釋。

第三十八條本細則自2009年5月1日起施行。