樂山市人民政府辦公室關于轉發市勞動保障局、市財政局《樂山市城鎮居民基本醫療保險實施細則》的通知
樂府辦發〔2008〕38號




各區、市、縣、自治縣人民政府，市級各部門，有關單位：

市勞動保障局、市財政局《樂山市城鎮居民基本醫療保險實施細則》已經市政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。





二〇〇八年五月二十二日









樂山市城鎮居民基本醫療保險實施細則





　　為切實做好城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）工作，根據《樂山市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（樂府發〔2008〕27號）（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。



第一章 參保范圍



第一條　本市行政區域內具有城鎮戶籍的下列人員均應參加城鎮居民基本醫療保險：

（一）小學、中學、中專、技校、職業高中等教育機構有學籍的學生和托幼機構幼兒。

（二）十八周歲以下的非在校少年兒童（含嬰幼兒）。

（三）年滿十八周歲及以上未參加城鎮職工基本醫療保險的非從業人員。

第二條 農村戶籍學生，可以在新型農村合作醫療和居民醫保兩種醫療保障方式中任意選取其中一種參加。



第二章 政府補助與個人繳費



第三條 學生和未年滿18周歲的少年兒童每人每年籌資標準為100元，其中政府補助為80元，個人繳費20元（2008年7-12月個人繳費10元）。

屬于低保家庭、重度殘疾的學生和少年兒童每人每年政府補助90元，個人繳費10元（2008年7-12月個人繳費5元）。

第四條 年滿18周歲及以上非從業城鎮居民的籌資標準2008年度為每人280元，其中政府補助80元，個人繳費200元（2008年7-12月個人繳費100元）。

屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上的低收入老年人，每人每年政府補助190元，個人繳費90元（2008年7-12月個人繳費45元）。

第五條 城市“三無人員”，屬于個人應繳納的部分，在城市醫療救助資金中給予全額補助，個人不再繳費。

第六條 新生嬰兒出生后90天內參保的，6月30日前參保應繳納全年費用，6月30日后參保繳納半年費用。



第三章 參保登記辦理



第七條 參保繳費時間：

居民醫保參保（續保）登記和繳費實行限時預繳費制度。即統一在每年度的10月20日-12月20日一次性繳納下一年度的醫療保險費，逾期不再辦理（2008年下半年的參保繳費時間為6月1日至6月30日）。

新生嬰兒在出生90天內參保的，不受規定時間限制。參保時憑戶籍登記證明，直接到戶口所屬的街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）辦理參保繳費手續；超過90天參保的，在每年度規定的參保（續保）時間辦理。

因學籍、戶籍轉入的人員（如學校新招生、戶籍外地轉入、市內區縣之間流動等），在每年度規定的時間統一辦理參保（續保）手續。

第八條　學生參保在教育行政主管部門領導下，由就讀學校統一組織參保登記和繳費（市教育局直屬學校的學生由市教育局負責，各學校組織參加市中區居民醫保）。

學生參保時需提交戶口薄復印件。學校將集中收取的醫療保險費存入居民醫保經辦機構指定的銀行帳戶，錄入參保學生基本信息，憑銀行繳款憑據及參保繳費登記表紙質材料和電子文檔，到居民醫保經辦機構辦理參保繳費登記確認手續，領取相關收據和證、卡。

第九條　十八周歲以下的非在校少年兒童和十八周歲及以上的非從業城鎮居民的參保，由街道辦事處、鄉鎮政府統一組織，在戶籍所在地街道（社區）、鄉鎮辦理參保登記和繳費手續。城鎮居民以家庭為單位參保，同一個家庭中，符合參保條件的家庭成員，應同時辦理。

（一）居民參保時應提供戶口薄、身份證復印件和1張1寸近期免冠彩照以及特殊困難人員證明材料，填寫參保繳費登記表，經街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）審核無誤后，到指定銀行（鄉鎮財政所）繳費，憑繳費憑據領取相關收據和證、卡。

（二）街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）憑參保繳費登記表錄入居民參保繳費基本信息后，將參保繳費登記表、收據留存聯、居民身份證復印件、特殊困難人員證明材料和參保繳費匯總表，交當地居民醫保經辦機構辦理參保繳費確認手續。

第十條　符合條件的特殊困難人員參保登記還需提供以下證明材料：

（一）低保人員及低保家庭學生應提供《樂山市城市居民最低生活保障金領取證》原件、復印件和領取低保費的憑證。

（二）重度殘疾人（學生）應提供《中華人民共和國殘疾人證》原件和復印件。

（三）城市“三無人員”應提供當地民政部門出具的相關證明。

（四）低收入老年人應提供本人及配偶收入的相關證明。

第十一條　參保人員繳納醫療保險費后，如發生戶籍遷移、學籍轉移、死亡時，不論是否已享受醫保待遇，其繳納的醫保費不予退還。

參保人員戶籍、學籍在樂山市境內跨縣（市、區）轉移并連續參保繳費的，轉入地連續計算繳費年限；發生死亡的，由街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）及時向醫保經辦機構申辦注銷。



第四章 醫療保險待遇



第十二條　參保人員享受城鎮居民基本醫療保險的待遇包括住院醫療費用和門診大病費用，由居民醫�；�金按規定支付。

第十三條　居民醫保參照城鎮職工基本醫療保險的規定，實行住院起付線標準和最高支付限額（封頂線）管理，具體標準每年由市勞動保障局向社會公布。2008年住院起付線標準為：三級及以上醫院740元；二級醫院500元；一級和未定級醫院350元；社區衛生服務中心200元。異地住院980元。住院最高支付限額（封頂線）為30000元。

第十四條 居民在一個自然年度內多次住院的，從第二次起，起付線標準按10%逐次降低，但最低不應低于住院起付線規定標準的50%。

第十五條　居民醫保住院支付比例：參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費，在起付線以上和最高支付限額以內的，居民醫�；�金根據醫院等級按下列比例支付：社區衛生服務中心為75%；一級和未定級醫院為70%；二級醫院為60%；三級醫院為55％。樂山市境外的異地就醫統一為50％；慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術后病人醫療費不分醫院等級，均按85％支付。

第十六條　參保人員住院醫療費用的支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍、乙類藥品及部分支付費用診療項目的個人先付比例，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。國家、省、市有新規定的按新規定執行。

第十七條　參保人員連續參保繳費的，其醫療保險待遇有效期為每年的1月1日至12月31日。

2008年6月1日至2008年6月30日辦理參保繳費手續的，醫療保險待遇有效期為2008年7月1日至2008年12月31日。

新生嬰兒出生后90天內參保的，醫療保險待遇從繳費次月起享受。

第十八條　2008年居民醫保啟動一年后新參保（除新生嬰兒出生90天內參保）和發生中斷繳費后重新參保的，其醫療保險待遇從繳費次年起滿6個月后享受。

第十九條　參保人員在樂山市境內縣（市、區）間發生戶籍遷移、學籍轉移的（含升學、轉學），其繳費年度內的醫療保險待遇在原參保地繼續生效，在轉入地按規定參加次年城鎮居民醫保的，視同連續參保。參保后戶籍、學籍從樂山市境內轉出的，其繳費年度內的醫療保險待遇在原參保地繼續生效。

第二十條　參保人員參加居民醫保連續繳費10年以上的，從連續繳費的第11年起住院費最高支付限額（封頂線）在當年標準的基礎上增加5000元。如發生中斷繳費，則連續繳費的年限重新計算。

第二十一條　參保人員參加居民醫保連續繳費10年以上的，從連續繳費的第11年起每增加1年繳費，其住院支付比例提高1%，提高比例累計不超過10%。如發生中斷繳費，則連續繳費的年限重新計算。



第五章 醫療費結算及醫療服務管理



第二十二條　參保人員在樂山市境內住院，憑居民醫療保險證、卡（學生還需學生證或學校證明）在全市范圍內定點醫療機構辦理住院手續。其發生的住院醫療費用，屬個人承擔的部分（含不屬報銷范圍的自費、起付線、乙類藥品和部分診療項目個人首付費用以及按統籌支付比例結算后應由個人承擔的部分費用等）由定點醫療機構與個人結算；屬于居民醫保統籌基金支付的部分，由各級醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十三條　參保人員因病情原因需轉院治療的，參照城鎮職工基本醫療保險規定辦理轉院相關手續，住院起付線就高計算一次。

第二十四條　參保人員在異地（樂山市境外）患病、急救等發生住院及轉往異地醫保定點醫療機構繼續治療的，需按規定辦理住院申報手續，其在異地醫保定點醫療機構發生的住院費用，先由個人全額墊付，個人憑居民醫療保險證、卡、身份證（學生證或學校證明）以及出院證、費用清單、出院結算發票等資料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。

第二十五條　門診大病按以下辦法管理：

（一）參保人員在定點醫療機構發生的針對惡性腫瘤的放療、化療；慢性白血病的放療、化療；系統性紅斑狼瘡的免疫治療；慢性腎功能衰竭透析治療；以及器官移植術后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病�？浦委煹攘�病種的門診醫療費用，視同居民醫保住院費用納入居民醫�；�金支付。其年度內居民醫保基金支付的門診大病治療費用和住院醫療費用之和不得超過最高支付限額（封頂線）。

（二）上述六病種治療的門診治療起付線按就診醫院的住院起付線標準，在一個自然年度內由參保人只負擔一次（不同等級醫院，就高補差）。門診大病治療支付比例按以下標準執行：慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術后抗免疫排斥藥物治療的費用，不分醫院等級，均按85％支付；惡性腫瘤的放療、化療，慢性白血病的放療、化療，系統性紅斑狼瘡的免疫治療，器官移植術（除腎移植術外）后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病專項治療的門診治療費的支付比例，不分醫院等級，均按60%支付。

（三）上述六病種的門診治療管理，實行申報審批和定點治療管理。具體由參保人憑二級及以上醫療機構病情證明及有關病歷資料到居民醫保經辦機構申請，經審核同意后，在選定的定點醫療機構治療。

（四）參保人員在樂山市境內定點醫療機構發生的上述門診大病治療費用，屬個人承擔部分，由參保人員直接在定點醫療機構進行結算；屬統籌基金支付部分，由居民醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（五）在異地發生的門診大病治療費，按異地住院結算辦法報銷。

第二十六條　定點醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、違規收費等，醫保經辦機構有權拒絕支付或追回違規費用并按醫療服務協議進行處理；勞動保障行政部門可視情形給予限期整改、取消定點醫療機構資格等處理，情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。

第二十七條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，醫療保險經辦機構應當拒絕支付；已經支付的，應依法責令退還；拒不退還的，由勞動保障行政部門依照國務院《勞動保障監察條例》的規定進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十八條　勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫保基金流失的，須追回流失的醫療保險基金，并給予當事人行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。



第六章 城鎮居民補充醫療保險



第二十九條　為了進一步減輕參保人員醫療負擔，化解大病風險，城鎮居民在參加居民基本醫療保險后，可以自愿參加居民補充醫療保險。在校學生由學校統一組織，18周歲及以上非從業人員和未滿18周歲的少年兒童（含嬰幼兒），由戶籍所在地的街道（社區）、鄉鎮勞動保障所（站）組織。參保繳費與居民醫保繳費同時辦理，待遇有效期與居民醫保同步。補充醫療保險賠付結算與居民醫保同時辦理。

第三十條　居民補充醫療保險每年繳費標準及享受待遇標準，按市勞動保障局批轉的平安養老保險股份有限公司樂山中心支公司有關規定執行。



第七章 附則



第三十一條　各類參保人員的年齡確定，以預繳費當年12月31日為基準日。

第三十二條　特殊困難人員的認定辦法：

（一）低保對象是指經民政部門認定，持有《樂山市城鎮居民最低生活保障金領取證》的人員。

（二）重度殘疾人是指：持有《中華人民共和國殘疾人證》的一、二級殘疾人。

（三）低收入老年人是指年齡在60周歲以上，本人及配偶的月平均收入在本市城鎮居民最低生活保障標準兩倍以內的（含兩倍），經社區初審公示無異議后，由鄉鎮政府（街道辦事處）審定。

低收入老年人的收入認定：本人或配偶領取養老保險金的，以社保經辦機構出具的領取養老金證明作為收入認定依據；配偶有工作單位的，以所在單位出具的書面收入證明作為收入認定依據；其他情況收入經社區初審公示無異議后，由鄉鎮政府（街道辦事處）審定。

（四）城市“三無人員”是指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人（撫養人、扶養人）并經民政部門認定的人員。

上述四類人員，如同時符合兩種或兩種以上身份的，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第三十三條　街道（社區）、鄉鎮及學校，應確定1—2名專職或兼職經辦人員，在居民醫保經辦機構的指導下，具體負責以下居民醫保基礎工作：

（一）負責居民醫保的參保組織及政策宣傳；

（二）負責居民醫保的參保登記及繳費指導，按照規定對特殊困難人員參保繳費進行審核，錄入參保人基礎信息，填發繳費收據和居民醫療保險相關證（卡）；

（三）整理參保繳費相關資料，統計、上報居民參保繳費情況；

（四）協助居民醫保經辦機構將居民繳存資金轉入居民醫�；�金賬戶；

（五）協助醫保經辦機構辦理參保人員的住院及門診大病費用報銷。

第三十四條　居民醫保經辦機構每年1月底前將參保繳費情況進行匯總，經當地勞動保障部門審核后報同級財政部門。各級財政部門應按規定將城鎮居民醫保政府補助資金列入財政預算，并將國家、省、市、縣政府補助資金按時劃撥給醫療保險經辦機構的基金專戶。

第三十五條　加強基礎平臺建設，提高經辦管理能力。建立和完善醫療保險經辦機構公共服務窗口和管理網絡及信息系統；大力加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮社區勞動保障平臺在開展城鎮居民醫療保險中的積極作用。各級人事勞動保障部門要按醫保服務人群和服務量增加人員編制。各級財政要把醫療保險經辦服務體系的運行經費，納入本級財政預算，確保居民醫保順利開展。

第三十六條　參保人員與用人單位簽定用工勞動合同后，應按規定參加城鎮職工基本醫療保險享受城鎮職工醫保待遇。居民醫療保險和職工醫療保險的待遇不能重復享受，如同時參加城鎮職工醫療保險和居民醫保，參保人可按醫保待遇就高不就低的原則享受。

原參加過居民醫保的人員在與用人單位解除勞動關系的當年，憑醫保經辦機構出具的參加職工醫保的證明，又重新參加居民醫保的，其原參加居民醫保的最后一次連續繳費年限與再次參加居民醫保的繳費年限合并連續計算。

第三十七條　全市統一制定居民醫療保險證、卡標準，條件成熟后實行《樂山市社會保障卡》管理。

第三十八條　居民醫保調劑金制度由市勞動保障局、市財政局依照《試行辦法》另行制定。

第三十九條　本實施細則由樂山市勞動和社會保障局負責解釋。