關于發布《鄂州市城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理辦法》的通知

鄂州政辦發〔2010〕13號


各區人民政府、開發區管委會，各街道辦事處，市政府各部門：
《鄂州市城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理辦法》經2009年第19次市人民政府常務會議審議通過，現予發布，請遵照執行。
　　　　　　　　　二〇一〇年三月十五日

　　　　　　　　鄂州市城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理辦法
　　第一章 總則
　　第一條 為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，增強城鄉居民互助共濟意識，引導居民適時、合理就醫，提高醫保基金的使用效率和效益，特制定本辦法。
　　第二條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌實行“市級統籌管理、鄉鎮（社區）獨立核算”的管理體制。
　　第二章 組織機構
　　第三條 市醫保局在市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局領導下，按本辦法實施管理、指導和監督；鄉鎮衛生院和定點社區衛生服務中心按本辦法實施管理、接受指導和監督。
　　第四條 鄉鎮衛生院和定點社區衛生服務中心設立專職管理員。專職管理員從本單位職工中擇優考核聘用，報市醫保局備案。
　　第五條 區衛生局主要職責：
　　（一）在市衛生局的領導下，對本辦法的實施進行管理、指導和監督；
　　（二）負責鎮村一體化服務網絡建設，對鄉鎮、村醫療服務機構的服務質量進行監管；
　　（三）協助市人力資源和社會保障局建立合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報合作醫療信息。
　　第六條 鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心，下同）主要職責為協助醫保經辦機構做好以下工作：
　　（一）貫徹和落實上級有關居民基本醫療保險制度的方針、政策，并負責醫保制度的具體規定和措施在本鄉鎮的組織實施；
　　（二）負責轄區內門診統籌定點醫療機構的資格審查、報批；
　　（三）負責轄區內居民《醫療保險門診醫療簽約單》的簽訂工作；
　　（四）按照本辦法規定對轄區內各門診統籌定點醫療機構的醫療服務行為和參保人員的就醫行為實施監督、控制和管理；
　　（五）負責本鄉鎮（社區）定點醫療機構醫保門診統籌補償費用的初審、匯總、報表和申請劃撥工作。

　　第三章 定點管理
　　第七條 原則上各鄉鎮衛生院為鄉鎮級門診統籌定點醫療機構，葛店開發區門診統籌定點醫療機構為葛店衛生院，鄂州開發區門診統籌定點醫療機構為市三醫院，花湖開發區門診統籌定點醫療機構為花湖衛生院。村衛生室和社區衛生服務站可根據實際情況，由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心確定。
　　第八條 市區首批確定市惠民醫院、市優撫醫院、蓮花山醫院、古樓社區衛生服務中心、西山社區衛生服務中心、南塔社區衛生服務中心為門診統籌定點醫療機構。
第九條 市區參保居民基本醫療保險門診統籌實行約定式醫療服務，居民在辦理參保手續時，須就近選擇一家定點社　　區衛生服務機構作為自己的門診統籌約定醫療機構（戶籍在鄉鎮和三個開發區的居民須回所在鄉鎮衛生院開具門診統籌轉移證明），并填寫《居民醫療保險門診醫療簽約單》，簽約單簽約時限為一年。未成年人由其監護人選擇簽約醫院，在校學生由所在學校統一選擇定點醫療機構。

　　第四章 基金分配
　　第十條 門診統籌基金實行全市統一管理，葛店開發區、鄂州開發區、花湖開發區和鄉鎮按參保人數每人每年30元核算，市區門診統籌定點社區衛生服務機構按簽約參保居民數每人每年30元核算，并納入醫保基金專賬管理，封閉運行。
　　第十一條 鄉鎮衛生院、定點社區衛生服務機構應堅持“以收定支、收支平衡、保障適度”的原則，確保基金安全。
　　第十二條 門診統籌基金分為普通門診醫療補償基金和慢性病醫療補償基金。門診醫療補償基金為人均25元，慢性病醫療補償基金為人均5元。

　　第五章 醫療補償
　　第十三條 城鄉居民基本醫療保險參保人員因病在本鄉鎮門診統籌定點醫療機構門診（市區居民在本人約定醫療機構，下同）就診，按本辦法規定（享受慢性病補助的患者不再納入門診醫療統籌補償范圍）獲得門診醫藥費補償。
　　（一）補償范圍：
　　1、診查費；
　　2、治療費（肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、液體續加、小兒頭皮輸液、清創縫合、換藥、針灸火罐）；
　　3、醫技檢查費（B超，心電圖、X線、化驗等常規檢查）；
　　4、材料費（一次性輸液器、注射器）；
　　5、藥品費（限于醫保藥品目錄內藥品）。
　　（二）補償標準：
　　1、補償比例：參加城鄉居民醫保的居民在本鄉鎮門診統籌定點醫療機構就診發生的醫藥費、檢查費均按25%給予補償。
　　2、封頂線：參加城鄉居民醫保的居民在村級定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站、醫院、衛生院附設門診部，下同）日補償封頂線為7元；衛生院、社區衛生服務中心、市惠民醫院、市優撫醫院、蓮花山醫院日補償封頂線為10元。參加城鄉居民醫保的居民，門診補償年累計封頂為100元（有財政補貼能力的鄉鎮可適當提高封頂線，最高不得超過200元）。
　　（三）補償辦法：
　　1、參保患者門診就診發生的醫藥費用由接診定點醫療機構按補償標準現場補償，并由醫療機構經辦人員填寫城鄉居民醫保醫療門診報銷登記表、醫療證號，患者在門診報銷登記表和處方上簽字認可；
　　2、各鄉鎮衛生院每月15日前將醫保醫療門診報銷登記表、匯總表及城鄉居民基本醫療保險專用門診處方（第一聯）等報銷資料，報市醫保局復審后，市財政局直接撥付至各鄉鎮衛生院。
　　第十四條 下列情況不屬于補償范圍：
　　（一）在本鄉鎮（社區）外醫療機構就診發生的門診醫療費用；
　　（二）醫保用藥目錄之外的藥品費用；
　　（三）與疾病無關的檢查、藥品費用、治療費；
　　（四）在村級或社區衛生服務站定點醫療機構連續診療超過三天未確診亦未轉診而發生的醫療費用；
　　（五）經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；
　　（六）各統籌地區醫療保險實施辦法不予補償的范圍。

　　第六章 服務提供
　　第十五條 市醫保局會同鄉鎮衛生院對參與城鄉居民醫保醫療服務的村級定點醫療機構進行資格認證，并向社會公布。
　　第十六條 參保居民可憑《醫療證》在本鄉鎮范圍內自主選擇定點醫療機構就診，市區居民只能在約定定點醫療機構就診。
　　第十七條 市醫保局與門診統籌定點醫療機構簽訂醫保醫療服務合同，明確雙方權利和義務。
　　第十八條 定點醫療機構在接診參保患者時，應當堅持“先驗證，后補償”的原則。
　　第十九條 定點醫療機構依據醫療服務規范要求，為患者提供醫療服務。醫務人員應堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導居民合理就醫。
　　第二十條 村級定點醫療機構接診參保患者，經門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉上級醫院治療。

　　第七章 監督管理
第二十一條 醫保定點醫療機構應將《醫保醫療門診補償項目收費標準》、《醫保醫療門診用藥目錄及價格》、《參保居民的權利和義務》在門診服務場所公示，確保門診醫療補償公開、公平、公正。
　　第二十二條 醫療費用補償情況實行公示制。鄉鎮衛生院每月公示本鄉鎮醫保醫療門診醫療補償情況，各村級醫療定點機構每月公示本村醫保醫療門診醫療補償情況，接受群眾監督。
　　第二十三條 鄉鎮財政所每季度應對門診統籌基金使用情況、各定點醫療機構醫保醫療門診醫療補償情況進行檢查，在下季度首月10日前，由各區財政局匯總后向市財政局報告，市財政局在收到報告后3個工作日內，將情況通報市醫保局、市人力資源和社會保障局、市衛生局。
　　第二十四條 市醫保局應加強對定點醫療機構醫療服務行為的監督，采取有效措施，控制醫療費用不合理增長。鄉鎮衛生院平均處方金額控制在33元內，村級醫療定點醫療機構平均處方金額控制在28元內。每季度進行統計分析，超額部分在基金撥付中扣除。
　　第二十五條 建立舉報投訴制度。市醫保局對外公布投訴電話，并在定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項應及時予以登記、調查、處理和回復。
　　第二十六條 村級醫療定點醫療機構的藥品由鄉鎮衛生院按統一價格進行統一配送。
醫保定點醫療機構應嚴格執行國家基本藥物制度，試點鄉鎮衛生院全面使用基本藥物目錄，其他鄉鎮衛生院執行《醫保門診用藥目錄》。

　　第八章 風險防范
　　第二十七條 各鄉鎮（街道、開發區，下同）政府（辦事處、管委會）應結合本地實際，撥付一定額度的資金作為風險金，以防范門診統籌資金透支。
　　第二十八條 門診醫療補償金出現透支時，由鄉鎮、村兩級定點醫療機構共同承擔。分擔比例可參照各機構年門診補償人次、次均費用、補償金額以及日常抽查、監管評分等因素來制定。參保居民不承擔基金風險。基金如有節余，轉下年度統籌使用。

　　第九章 獎懲

　　第二十九條 對認真執行本辦法，嚴格履行職責，取得顯著成績的管理人員和定點醫療機構，給予表彰和獎勵。
　　第三十條 醫保管理人員有下列行為之一者，由市人力資源和社會保障局或市衛生局根據《鄂州市行政問責暫行辦法》的規定對相關責任人進行問責，并視其情節輕重，依法對直接責任人給予行政處分或經濟處罰；構成犯罪的，依法追究其刑事責任：
　　（一）在補償工作中，因失職造成醫保基金損失的；
　　（二）弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取醫保基金的；
　　（三）在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成醫保基金損失的；
　　（四）擅自批準不屬醫療報銷項目，造成醫保基金損失的；
　　（五）其他違反醫保管理規定的。
　　第三十一條 醫保定點醫療機構及其工作人員有下列情況之一者，市人力資源和社會保障局或市衛生局根據《鄂州市行政問責暫行辦法》的規定對相關責任人進行問責，并視其情節輕重，依法分別給予通報批評、罰款、取消其定點醫療機構資格和執業資格的處理；構成犯罪的，依法追究其刑事責任：
　　（一）將未參保人員的醫療費納入醫療補償范圍的；
　　（二）故意分解大處方，進行分次補償的；
　　（三）虛掛病例騙取醫保基金的；
　　（四）故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；
　　（五）為非定點醫療機構提供方便，代報騙取醫保基金的；
　　（六）違反醫保管理規定，放寬補償政策標準的；
　　（七）《門診統籌醫療門診補償登記表》和“門診統籌醫療處方”等文書不按規定填寫或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；
　　（八）其他違反醫保醫療管理規定的。
　　第三十二條 參加城鄉居民基本醫療保險的居民有下列行為之一的，市醫保局或鄉鎮衛生院應責令其退回已發生的費用，暫停享受醫保待遇6個月：
　　（一）將本人醫保證件借給他人使用的；
　　（二）其他違反醫保醫療管理規定的。
　　第十章 附則
　　第三十三條 各鄉鎮衛生院可根據本辦法結合當地實際制定實施細則，報市醫保局審核備案。
　　第三十四條 本辦法自2010年1月1日起生效，有效期至2014年12月31日。