柳州市人民政府辦公室關于印發《柳州市城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌暫行辦法》的通知

柳政辦〔2010〕223 號


各縣、區人民政府，市直機關各委、辦、局，柳東新區、陽和工業新區管委會，各企事業單位：
　 為進一步完善我市城鎮居民醫療保險政策，提高參保人員醫療保險待遇，經市人民政府同意，現將《柳州市城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌暫行辦法》印發給你們。本辦法自下發之日起執行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇一〇年十月二十九日



柳州市城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌暫行辦法


　 第一條 為進一步完善本市城鎮居民醫療保險政策，提高參保居民的門診醫療保障水平，根據國家人力資源和社會保障部《重點聯系城市門診統籌政策和管理指導要點》（人社司便函〔2010〕18 號）、《廣西壯族自治區關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的意見》（桂勞社發〔2009〕134 號）精神，結合本市實際，在本市城鎮居民基本醫療保險門診大病統籌辦法的基礎上，制定本辦法。
　 第二條 城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌基金來源及標準。門診統籌基金從參保人員個人繳納和政府補助的基本醫療保險費中按每人每年40元標準提取。
　 第三條 城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實行定點服務管理。凡屬實行國家基本藥物制度零差率銷售試點單位的城市社區衛生服務機構以及市轄各縣的鄉鎮衛生院、高校醫療機構且已納入柳州市基本醫療保險定點醫療機構范圍的，可作為城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌定點服務機構（以下簡稱普通統籌定點機構），向參保居民提供普通門診醫療服務。符合以上條件的基層醫療機構，應與市、縣醫療保險經辦機構簽訂普通門診醫療費用統籌定點服務協議，明確雙方權利與義務。已與市、縣醫療保險經辦機構簽訂普通門診醫療費用統籌定點服務協議的“普通統籌定點機構”應實行衛生服務雙向轉診制度，與上級醫療機構或�？漆t療機構訂立雙向轉診協議。
　 第四條 已參加我市城鎮居民基本醫療保險并繳納了當年度基本醫療保險費的參保居民，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇期間，在普通統籌定點機構門診治療普通疾�。ú缓�門診大病，下同），按規定享受普通門診醫療費用統籌待遇。
　 第五條參保居民在普通統籌定點機構治療普通疾病所發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，每年度累計起付標準為200元，起付標準以下的醫療費用由個人支付，起付標準以上的醫療費用由個人支付50%，其余50%由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付。參保居民使用乙類藥品或特殊檢查治療項目，個人應按規定支付乙類藥品或特殊檢查治療項目的先支付費用。超出基本醫療保險規定的自費費用，全部由個人承擔。參保居民個人賬戶或個人儲蓄賬戶有余額的，可用于支付起付標準、個人比例、個人先支付、自費（限個人儲蓄賬戶支付）費用等需個人承擔的醫療費用。
　 第六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付參保居民普通門診醫療費用統籌待遇的年度最高限額為每人每年200元，該限額計入城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額以內，當年度未使用完的額度不結轉、不累加到次年度，次年度按新年度重新計算支付限額。
　 第七條 參保居民每年度只能選定一個普通統籌定點機構就診。憑本人醫療證和社會保障IC 卡（以下簡稱IC 卡）到該定點機構辦理選點登記，登記后當年度內不能變更；次年1月可重新進行選擇，逾期不選的視為不變更。未辦理選點登記以及不在所選定點就診的參保居民，不享受普通門診醫療費用統
籌待遇。
　 第八條 參保居民應持本人醫療證和 IC 卡到所選定的普通統籌定點機構就診，并使用IC 卡結賬。應由個人支付的部分，由個人交付或使用個人賬戶、個人儲蓄賬戶余額支付；應由統籌基金支付的部分，由市、縣醫療保險經辦機構與定點機構結算。
　 第九條 市、縣醫療保險經辦機構采取“總額預算、人頭付費、年終根據基金結余情況進行彈性結算”的方式與定點機構結算城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用。具體辦法和標準由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
　 第十條 普通門診醫療費用統籌的醫療管理、醫療監督與處罰，按照柳州市基本醫療保險有關規定執行。各普通統籌定點機構應加強本單位醫療保險服務質量管理，為參保居民建立健康檔案，合理控制費用，統籌規劃，保證普通門診醫療費用統籌機制良性運轉，保障參保居民充分享受基本醫療保險待遇。不得出現推諉病人等違規行為。市、縣醫療保險經辦機構應加強對普通統籌定點機構的監管和考核，建立健全獎懲機制，對醫療保險服務質量差、參保居民投訴多甚至弄虛作假的定點機構要限期整改，情節嚴重的取消醫保定點，構成違法的將依法追究法律責任。
　 第十一條 參保居民因欠費等原因不能享受基本醫療保險待遇期間，不能享受普通門診醫療費用統籌待遇。
　 第十二條 本辦法實施后，城鎮居民基本醫療保險不再劃入個人賬戶。個人賬戶原有余額繼續使用，退保時按退保規定處理。
　 第十三條 本辦法自下文之日起施行。