柳州市人民政府關于修改《柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的通知

柳政發〔2010〕40號


各縣、區人民政府，市直機關各委、辦、局，柳東新區、陽和工業新區管委會，各企事業單位：
　 為進一步完善我市城鎮職工醫療保險政策，規范醫療保險管理，確保廣大參保人員基本醫療需要，根據國家、自治區深化醫藥衛生體制改革的要求，結合我市社會醫療保險基金運行情況，決定對我市現行的城鎮職工醫療保險政策進行整合修改。現將整合修改后的《柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（2010）印發給你們，請遵照執行。
　 整合修改后的《柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（2010）從2010年7月1日起執行，原《柳州城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（柳政發〔2004〕34號）、《柳州城鎮職工醫療保險費用征繳和結算暫行辦法》（柳政發〔2004〕34號）、《柳州市城鎮職工醫療保險繳費年限暫行辦法》（柳政發〔2004〕62號）、《柳州市人民政府關于城鎮職工基本醫療保險繳費問題的補充通知》（柳政發〔2005〕38號）、《柳州市人民政府關于城鎮職工基本醫療保險參保單位繳交退休人員醫療保險費有關問題的補充通知》（柳政發〔2004〕64號）、《柳州市城鎮靈活就業人員參加醫療保險暫行辦法》（柳政發〔2004〕36號）、《柳州市人民政府關于修改柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定及相關配套文件部分條款和確定2006醫保年度城鎮職工基本醫療保險繳費有關問題的通知》（柳政發〔2006〕28號）、《柳州市人民政府關于修改〈柳州市城鎮職工基本保險暫行規定〉及相關配套文件部分條款和確定2007年醫保年度繳費有關問題的通知》（柳政發〔2007〕59號）、《柳州市人民政府關于調整城鎮職工基本醫療保險政策和確定2008年醫保年度繳費有關問題的通知》（柳政發〔2008〕49號）、《柳州市人民政府關于調整城鎮職工基本醫療保險政策和確定2009醫保年度繳費有關問題的通知》（柳政發〔2009〕38號）10個文件同時停止執行。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇一〇年六月十日


柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定（2010）


　 第一條　為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）、《廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（桂政發〔1999〕61號）、《中共廣西壯族自治區委員會廣西壯族自治區人民政府關于深化醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（桂政發〔2009〕69號）、《廣西壯族自治區人民政府關于印發廣西壯族自治區醫藥衛生體制改革的實施意見》（桂發〔2009〕29號）、《關于印發優撫對象醫療保障辦法的通知》（民發〔2007〕101號）、《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳關于開展城鎮職工基本醫療保險市級統籌試點的通知》（桂勞社發〔2009〕105號），建立健全本市醫療保險制度，完善本市社會保障體系，結合本市實際，制定本規定。
　　第二條　本市城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌。市本級及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六縣行政區域內的城鎮職工基本醫療保險按照本規定執行。
　　第三條　建立本市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）制度的原則是：基本醫療保險的水平與本市社會生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要以單位整體方式參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位與職工雙方共同負擔，權利與義務對等；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
　　第四條　參加基本醫療保險的參保人員應同時參加城鎮職工大額醫療保險，具體辦法另行制定。
　　第五條　在實行基本醫療保險制度的基礎上，逐步建立多種形式的補充醫療保險和社會醫療救助等保障機制。鼓勵單位和個人在參加基本醫療保險和大額醫療保險的基礎上參加商業健康保險。
　　第六條　市人力資源和社會保障行政部門負責對全市醫療保險工作實施行政監督和管理，其主要職責是：
　　（一）貫徹落實醫療保險的有關政策；
　　（二）制定本市醫療保險的具體規定和制度，并根據社會經濟發展和基本醫療保險基金的收支情況，對醫療保險費的征繳比例、個人賬戶劃入比例、醫療保險的待遇標準等提出調整意見；
　　（三）根據國家、自治區的規定，會同衛生、財政、物價等相關部門制定本市醫療保險服務范圍、服務項目標準、服務設施標準和醫療費用結算辦法；
　　（四）會同有關部門對本市醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定；
　　（五）監督、檢查定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執行醫療保險規定的情況，依法查處各種違反醫療保險規定的行為；
　　（六）對本市醫療保險經辦機構和市屬各縣醫療保險工作實施行政管理和監督；
　　（七）協調醫療保險工作中各部門關系。
　　第七條　市屬各縣人事勞動和社會保障局負責對本縣醫療保險工作實施行政監督和管理，其主要職責是：
　　（一）貫徹落實醫療保險的有關政策；
　　（二）配合市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門對本縣醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定；
　　（三）監督、檢查本縣定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執行醫療保險規定的情況，配合市人力資源和社會保障行政部門依法查處各種違反醫療保險規定的行為；
　　（四）配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣醫療保險經辦機構實施行政管理和監督。
　　（五）協調本縣醫療保險工作中各部門關系。
　　第八條　市醫療保險經辦機構負責統一承辦和管理全市醫療保險業務經辦工作，其主要職責是：
　　（一）負責辦理市本級所轄用人單位和參保人員的醫療保險業務；
　　（二）負責市本級所轄用人單位和參保人員醫療保險費的征收；
　　（三）負責全市醫療保險基金的籌集、管理、支付及稽核；
　　（四）具體負責編制全市醫療保險基金預決算，按規定上報醫療保險的財務、統計報表；
　　（五）根據本市經濟發展水平及費用支出情況，向上級部門提供相關政策調整的建議及依據；
　　（六）負責與定點機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，對定點機構執行協議情況進行考核；
　　（七）負責審核支付全市醫療保險待遇，檢查和審核定點機構醫療保險費用使用情況，對醫療保險業務給予指導和管理；
　　（八）接受市人力資源和社會保障行政部門委托，進行與醫療保險費征繳及管理有關的調查、檢查工作，指導、監督各縣醫療保險經辦機構的業務工作；
　　（九）做好相應的各項配套服務工作；
　　（十）法律、法規規定由其履行的其他職責。
　　第九條　各縣醫療保險經辦機構負責具體承辦本縣醫療保險業務經辦工作，其主要職責是：
　　（一）負責辦理本縣所轄用人單位和參保人員的醫療保險業務；
　　（二）負責本縣所轄用人單位和參保人員醫療保險費的征收；
　　（三）配合市醫療保險經辦機構編制醫療保險基金預決算，按規定填報醫療保險財務、統計報表；
　　（四）配合市醫療保險經辦機構，與本縣定點機構簽訂醫療保險服務協議并對定點機構執行協議的情況進行考核；
　　（五）配合市醫療保險經辦機構，受理本縣用人單位和參保人員的醫療保險待遇申請并進行審核支付，檢查和審核本縣定點機構醫療保險費用使用情況；
　　（六）做好相應的各項配套服務工作；
　　（七）法律、法規規定由其履行的其他職責。
　　第十條　城區人力資源和社會保障機構負責社區的醫療保險業務工作，其主要職責是：
　　（一）宣傳、執行醫療保險政策、法規；
　　（二）及時申報社區內退休人員的增減變動情況并辦理醫療保險相關手續；
　　（三）協助市醫療保險經辦機構管理本城區醫療保險事務，及時準確傳達和執行相關文件精神。
　　第十一條　用人單位應成立職工醫療保險管理機構，配備專（兼） 職工作人員，其主要職責是：
　　（一）宣傳、執行醫療保險政策、法規；
　　（二）如實申報本單位職工的醫療保險繳費基數，填報本單位醫療保險的有關報表，及時足額繳納醫療保險費；
　　（三）定期向本單位職工公布單位醫療保險繳費情況；
　　（四）按月及時申報本單位人員增減變動情況并辦理醫療保險相關手續；
　　（五）對本單位職工的醫療保險事務進行管理，及時準確傳達和執行相關文件精神。
　　第十二條　定點醫療機構、定點零售藥店應設醫療保險管理辦公室，配備專（兼） 職工作人員。其職責：
　　（一）宣傳、執行醫療保險的政策、法規；
　　（二）負責管理本單位醫療保險具體工作，制定并落實管理措施；
　　（三）監督、檢查本單位執行醫療保險政策、規定、制度的情況；
　　（四）接受醫療保險經辦機構的指導、監督和檢查；
　　（五）向醫療保險經辦機構定期報送醫療保險的有關報表。
　　第十三條　組織成立本市醫療保險專家組，負責對基本醫療保險事務中重要事項的協調。醫療保險專家組成員由市人力資源和社會保障部門、市衛生部門的有關領導和定點機構的有關專家組成。醫療保險專家相關管理辦法具體由市人力資源和社會保障行政部門制定。
　　第十四條　醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費，由同級財政預算解決。
　　第十五條　本市行政區域內的用人單位及其職工應整體參加基本醫療保險。其他人員以個人方式參加基本醫療保險。
　　凡以個人方式參保的人員統稱為靈活就業人員。靈活就業人員新參保時應具有本市城鎮戶籍。
　　第十六條　基本醫療保險分為綜合醫療保險（含門診、住院醫保待遇）和住院醫療保險（僅住院醫保待遇）。
　　（一）下列用人單位和個人，應參加綜合醫療保險：
　　1．城鎮所有企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工（包括符合國家有關規定的退休、退職人員）。
　　2．城鎮個體工商戶及其雇工。
　　3．城鎮靈活就業人員。
　　（二）下列用人單位和個人，確有困難的，可選擇參加住院醫療保險：
　　1．特困企業及其職工。
　　2．城鎮靈活就業人員。
　　3．用人單位所雇農民工。
　　第十七條　本市行政區域內所有用人單位的老紅軍、離休人員不參加基本醫療保險，其醫療費用實行統一管理，具體辦法另行制定。
　　第十八條　一至六級殘疾軍人應按本規定參加基本醫療保險。
　　第十九條　外國人及港、澳、臺居民參加基本醫療保險，按國家、自治區有關規定辦理。
　　第二十條　醫療保險年度（以下簡稱醫保年度），是指醫療保險費用征繳和結算年度。基本醫療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個醫保年度。
　　第二十一條　用人單位及其職工參加基本醫療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，由單位為其繳費。
　　用人單位和職工的繳費標準分別如下：
　　（一）參加綜合醫療保險的，職工個人按繳費基數的2%繳費，市本級用人單位按職工繳費基數的7.5%繳費，六縣用人單位按職工繳費基數的6%繳費。
　　（二）參加住院醫療保險的，職工個人不繳費，用人單位按職工繳費基數的4%繳費。
　　第二十二條　用人單位在職職工的月繳費基數按個人上年度平均月工資額確定，退休人員繳費基數按行政主管部門批準退休時核定的退休工資或基本養老金確定。如個人工資或養老金高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費基數；低于60%的，以60%為繳費基數。
　　無法明確繳費基數的參保人員，統一以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。
　　第二十三條　靈活就業人員參加基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費。繳費基數按上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%確定，參加綜合醫療保險,市本級靈活就業人員按9.5%的比例繳費，六縣靈活就業人員按8％的比例繳費；參加住院醫療保險，按4%的比例繳費。
　　第二十四條　參保人員繳費基數暫按一年（醫保年度）一定。每年7月至次年6月執行固定的繳費基數。用人單位應按時向市縣醫療保險經辦機構如實申報職工上一年度工資總額，市縣醫療保險經辦機構按照規定核定其基本醫療保險的繳費基數。逾期不申報的，按照國家、自治區及本市有關規定執行。
　　第二十五條　用人單位和個人繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金。基本醫療保險基金實行收支兩條線管理,納入財政專戶管理，單獨列賬，專款專用，任何人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
　　基本醫療保險基金的管理和核算嚴格按照《社會保險基金財務制度》及《社會保險基金會計制度》的規定和要求執行。
　　第二十六條　建立醫療保險基金監督機制。基本醫療保險基金的管理接受同級及上級財政、審計部門的監督。
　　第二十七條　基本醫療保險基金的支出實行年度總額控制，堅持以收定支、收支平衡的原則。當年內實際籌集的基金與支出的總醫療費用之間出現較大差距時，由市政府召集相關部門協調，采取相應對策，保證基金收支總額基本平衡。
　　第二十八條　用人單位繳納的醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。
　　第二十九條　用人單位或個人應向單位所在地或戶籍所在地的醫療保險經辦機構申請參加基本醫療保險，經審核符合參保條件的，應當按照參保地的繳費比例按時足額繳納基本醫療保險費。
　　第三十條　用人單位及其在職職工應按月繳納基本醫療保險費,采取銀行托收、單位轉賬、繳納現金或參保地醫療保險經辦機構指定的其他方式繳入基金專戶。
　　靈活就業人員應按年度繳納基本醫療保險費，每年6月25日以前續繳下一年度的保費。繳費地點為市醫療保險經辦機構委托的金融機構。
　　第三十一條　經行政主管部門批準退休的參保人員，應及時向參保地醫療保險經辦機構申請辦理“在職”轉“退休”醫療保險變更手續，根據本市基本醫療保險繳費年限的規定，已符合年限規定的參保人員從次月起可停止繳費并按退休人員標準享受基本醫療保險待遇；未符合年限規定的參保人員應在次月一次性繳清所差年限的基本醫療保險費，方可按退休人員標準享受基本醫療保險待遇。
　　退休人員基本醫療保險費采取銀行托收、單位轉賬、繳納現金或參保地醫療保險經辦機構指定的其他方式繳入基金專戶。
　　第三十二條　參保人員辦理新參保或續保，應補繳基本醫療保險費的，應以參保或續保當時所確認的繳費基數為補繳保費的繳費基數。續保時補繳保費，應按照停保時的險種補繳。退休人員辦理續保，應按在職人員（靈活就業人員）的繳費比例補繳。
　　參保人員新參保時應補繳的保費，與首期保費同時繳納。
　　第三十三條　用人單位參保職工有增減變動的，應及時到參保地醫療保險經辦機構辦理變更手續。
　　第三十四條　用人單位及其職工需變更基本醫療保險險種的，由單位辦理變更手續。靈活就業人員（含已轉退休的靈活就業人員）需變更基本醫療保險險種的，由個人辦理變更手續。
　　由綜合醫療保險變更為住院醫療保險的，辦理變更手續后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業人員從下一年度起按住院醫療保險繳費和支付待遇。原已繳納的綜合醫療保險費不予退回，個人賬戶余額可繼續使用，但不享受門診慢性病醫療保險待遇。
　　由住院醫療保險變更為綜合醫療保險的，應以上年度全區城鎮單位在崗職工年平均工資的60%為基數，市本級的靈活就業人員或用人單位按1.25%的比例、六縣的靈活就業人員或用人單位按0.2%的比例補繳參加住院醫療保險期間的基本醫療保險費。補繳的保費不劃個人賬戶，全部劃入統籌基金。辦理變更手續并繳費后，用人單位及其職工從次月起、靈活就業人員從下一年度起按綜合醫療保險繳費和支付待遇。
　　第三十五條　單位參保人員需變更為靈活就業人員的，應根據原在單位時的參保險種、繳費基數和繳費比例，一次性繳完當年度剩余月份的基本醫療保險費。次年起按照靈活就業人員標準繳費。
　　靈活就業人員需變更為單位參保人員的，已繳納的當年度基本醫療保險費不退回，辦理變更手續后從下一年度7月起以單位職工方式繳費。已停保的靈活就業人員可即時辦理續保及變更手續，變更后次月起以單位職工方式繳費（含補繳停保期間保費）。
　　第三十六條　停保是指參保人員暫停繳納基本醫療保險費并暫停基本醫療保險待遇，包括以下情形：
　　（一）靈活就業人員每年6月25日前未及時續繳下年度基本醫療保險費的，從7月1日起停保；
　　（二）用人單位欠繳基本醫療保險費超過三個月的，用人單位及其職工停保，停保時間從欠費首月的1日起計算，停保期間的醫療費用不予報銷；
　　（三）參保人員因各種原因需暫停繳費的，應在未欠繳基本醫療保險費的情況下由用人單位或個人申請停保。停保時間從辦理停保手續的次月1日開始計算，停保期間的醫療費用不予報銷。
　　參保人員停保期間，不予辦理任何基本醫療保險變更手續。需辦理變更手續的參保人員，應先辦理續保，再辦理變更。
　　第三十七條　續保是指參保人員補繳停保期間的基本醫療保險費，恢復享受基本醫療保險待遇。續保時未跨年度的，應按照停保時的險種及繳費基數補繳停保期間的基本醫療保險費，且當年度內繳費基數不變；續保時已跨年度的，應按照停保時的險種及重新核定的繳費基數補繳停保期間的基本醫療保險費。
　　停保三個月以內續保的，從續保當日起恢復享受基本醫療保險待遇；停保超過三個月的，從續保當日起計算90天后方可恢復享受基本醫療保險待遇。
　　參保人員個人自愿選擇不補繳停保期間的基本醫療保險費的，按新參保辦理及享受待遇，原個人賬戶余額繼續使用。
　　第三十八條　基本醫療保險關系移入，是指參保人員將其在其他統籌地區的基本醫療保險關系轉移到本市，包括以下情形：
　　（一）本市用人單位職工的基本醫療保險關系移入；
　　（二）具有本市城鎮戶籍的靈活就業人員的基本醫療保險關系移入。
　　已經行政主管部門批準退休的人員或男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的人員，暫不辦理基本醫療保險關系移入。
　　第三十九條　參保人員辦理基本醫療保險關系移入時，應將在原統籌地區的個人賬戶余額轉入本市，在原統籌地區的基本醫療保險繳費年數方可視同為在本市的基本醫療保險繳費年數。辦理移入手續30天后參保人員方可享受基本醫療保險待遇。
　　第四十條　基本醫療保險關系移出，是指參保人員將其在本市的基本醫療保險關系轉移到其他統籌地區。參保人員辦理基本醫療保險關系移出時，個人賬戶余額應隨同轉移，其他基本醫療保險基金不予轉移。
　　第四十一條　退保是指參保人員終止在本市的基本醫療保險關系，不再享受本市基本醫療保險待遇。辦理退保手續后，個人賬戶余額結算支付給本人或繼承人，無繼承人時歸入基本醫療保險統籌基金。靈活就業人員在繳費所屬年度退保的，當年度已繳納的基本醫療保險費不予退回。
　　第四十二條　基本醫療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費構成。基本醫療保險基金劃分為個人賬戶、風險儲備金和統籌基金。統籌基金和個人賬戶應分開核算，嚴格界定支付范圍和責任，各自平衡，不得互相擠占。
　　（一）個人賬戶
　　1.在職職工個人賬戶按月劃入，市本級參保人員劃入標準為本人月繳費基數的4.25%，六縣參保人員劃入標準為本人月繳費基數的3.8%；靈活就業人員個人賬戶按年劃入，市本級靈活就業人員劃入標準為本人年繳費基數的4.25%，六縣靈活就業人員劃入標準為本人年繳費基數的3.8%；退休人員（含已轉退休的靈活就業人員）個人賬戶按年劃入，標準為本人退休時核定的月退休工資或基本養老金金額的3%（如本人工資或養老金高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定；低于60%的，以60%的金額確定）。
　　2.每年7月1日零時，根據個人賬戶實際結存資金（含資金利息），按同期城鄉居民活期存款利率計算利息。個人賬戶的本金和利息為個人所有，只能在定點醫療機構和定點零售藥店使用，支付基本醫療保險范圍內門診需個人承擔的費用、住院起付標準的費用以及其已參加社會醫療保險的父母、配偶和子女在定點醫療機構門診或定點零售藥店發生的醫療費用。具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
　　個人賬戶余額可以結轉和繼承，不得提取現金或挪用。參保人員基本醫療保險關系遷移到其他統籌地區時，個人賬戶余額轉入其移入地的社會醫療保險經辦機構，無法轉移時結算給本人。
　　參保人員死亡，個人賬戶余額按法律有關規定繼承，如無繼承人，轉入統籌基金。已進行一次性繳費的退休人員（含靈活就業退休人員）死亡退保時，個人賬戶配額結算到死亡當月，到死亡當月個人賬戶配額尚有結余的，按規定返還；使用超支的，超支使用部分從統籌基金彌補。
　　參保人員個人賬戶支付已參加社會醫療保險的父母、配偶和子女醫療費用的具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
　　3.參加住院醫療保險的參保人員不設個人賬戶。
　　（二）風險儲備金
　　從用人單位和個人繳納的基本醫療保險費中，按10%的比例提取風險儲備金。用于調劑基本醫療保險統籌基金的風險。
　　（三）統籌基金
　　用人單位和個人繳納的基本醫療保險費，在提取風險儲備金、劃入個人賬戶后，剩余部分進入統籌基金，用于支付統籌醫療費用。
　　第四十三條　參保人員個人賬戶做到日清月結，醫療保險經辦機構應通過適當的方式提供個人賬戶查詢服務。
　　第四十四條　用人單位應按規定繳納基本醫療保險費。欠繳基本醫療保險費的用人單位及其職工自次月1日起凍結IC卡，醫療費用由用人單位負責。三個月以內繳清欠繳的保費后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，凍結期間墊付的醫療費用按規定報銷。超過三個月未繳清的，從第四個月的１日起停保，停保之后再繳費，按續保辦理，停保期間的醫療費用不予報銷。
　　人力資源和社會保障行政部門應根據醫療保險經辦機構通報的情況，及時依法查處用人單位欠繳基本醫療保險費的行為。
　　第四十五條　基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本收費。基本醫療范圍限定在國家、自治區所規定的范圍內。基本醫療收費嚴格按照物價部門制定的收費標準執行。
　　第四十六條　按時足額繳納基本醫療保險費的參保人員，方可享受基本醫療保險待遇。
　　第四十七條　新用人單位職工享受基本醫療保險待遇的等待期為30天，新參保靈活就業人員享受基本醫療保險待遇的等待期為180天。等待期從初次繳納基本醫療保險費的當日開始計算。等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，由個人自行承擔。
　　第四十八條　基本醫療保險統籌基金設年最高支付限額，即全年統籌基金支付的醫療費用最高金額，標準為：綜合醫療保險為本人當年度繳費基數的4倍；住院醫療保險為本人當年度繳費基數的2倍。
　　首次參保180天以內所發生的醫療費用，綜合醫療保險最高支付限額為本人當年度繳費基數的2倍，住院醫療保險最高支付限額為本人當年度繳費基數的1倍。
　　第四十九條　患有指定慢性疾病的參保人員應辦理門診慢性病確認手續，其在門診治療相應的疾病并使用指定藥品和診療項目時，給予適當照顧。
　　患有指定重大疾病的參保人員應辦理重病人群確認手續，其在住院起付標準、先支付（指使用乙類藥品及特殊檢查、特殊治療時由個人按比例先支付的費用）和個人支付比例上均給予適當照顧。
　　第五十條　基本醫療保險分別設門診、住院起付標準。起付標準是指使用統籌基金前必須由個人支付的醫療費用額度（不含自費和先支付費用）。
　　（一）門診起付標準
　　城鎮職工基本醫療保險慢病人群門診起付標準每年度累計支付一次，為400元；其他參保人員門診不設起付標準，不進入統籌。
　　（二）住院起付標準
　　城鎮職工基本醫療保險參保人員每次住院均設起付標準。住院起付標準按以下標準執行（靈活就業人員按在職人員標準執行，下同）：

　　定點醫療機構醫保待遇級別 　　　　　在職人員 　退休人員 　重病人群　
　　　　　三級醫療機構 　　　　　　　　　800元 　　500元 　　　400元　
　　　　　二級醫療機構 　　　　　　　　　600元 　　400元 　　　300元　
　　　　　一級醫療機構 　　　　　　　　　400元 　　300元 　　　150元　

鄉鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心 　　300元 　　200元 　　　100元
　　第五十一條　符合基本醫療保險規定的門診醫療費用按以下辦法支付：
　　（一）參保人員患有門診慢性病病種中的一種或一種以上疾病，并經市縣醫療保險經辦機構審查確認的，門診治療相應疾病并使用指定藥品和診療項目，起付標準以下由個人承擔，起付標準以上由統籌基金和個人分別按支付比例承擔。
　　（二）參保人員在門診治療其他疾病的醫療費用，以及慢性病人群治療門診慢性病時使用藥品和診療項目超出指定范圍的醫療費用，由個人承擔。
　　（三）參保人員個人賬戶有余額的，本條（一）、（二）款中由個人承擔的醫療費用，先由個人賬戶資金支付；個人賬戶資金用完后，再由個人用現金支付。
　　（四）住院醫療保險參保人員在門診不享受醫療保險待遇，門診醫療費用全部由個人承擔。
　　第五十二條　符合基本醫療保險規定的住院醫療費用按以下辦法支付：
　　參保人員因患病住院，起付標準以下由個人賬戶支付或由個人承擔，起付標準以上由統籌基金和個人分別按比例承擔。
　　第五十三條　門診或住院起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金和個人支付的比例分別為：

　　人員類別
　　定點醫療機構級別 　在職人員（住院） 　退休人員（住院） 　重病人群（住院） 　慢病人群（門診）　
　　三級醫療機構統籌 　　　　82% 　　　　　　　　84% 　　　　　　　85% 　　　　　　　　85%　　

　　三級醫療機構個人 　　　　18% 　　　　　　　　16% 　　　　　　　15% 　　　　　　　　15%　
　　二級醫療機構統籌 　　　　87% 　　　　　　　　89% 　　　　　　　90% 　　　　　　　　90%　　

　　二級醫療機構個人 　　　　13% 　　　　　　　　11% 　　　　　　　10% 　　　　　　　　10%　
　　一級醫療機構統籌 　　　　92% 　　　　　　　　94% 　　　　　　　95% 　　　　　　　　95%　
　　一級醫療機構個人 　　　　8% 　　　　　　　　　6% 　　　　　　　5% 　　　　　　　　　5%　
鄉鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心（站）統籌 93% 95% 　　　　　　96% 　　　　　　　　96%　　
鄉鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心（站）個人 7% 　5% 　　　　　　4% 　　　　　　　　　4%
　　第五十四條　使用乙類藥品及醫用材料（含特殊一次性醫用材料），進行特殊檢查和特殊治療（以下簡稱特殊檢治），費用支付標準為：
　　（一）乙類藥品
　　1.普通人群（住院）：按藥品總額個人先支付10%或20%，再按普通人群相應支付標準支付。
　　2.重病人群（住院）：住院時按藥品總額個人先支付5%或15%，再按重病人群相關支付標準支付。
　　3．慢病人群（門診）：門診時按藥品總額個人先支付5%。
　　（二）特殊檢查和特殊治療
　　1.普通人群（住院）
　　（1）一類特殊檢查和特殊治療，個人先支付總費用的10%，再按普通人群相關支付標準支付；
　　（2）二類特殊檢查和特殊治療，個人先支付總費用的20%，再按普通人群相關支付標準支付。
　　2.重病人群（住院）
　　（1）一類特殊檢查和特殊治療，個人先支付總費用的5%，再按重病人群相關支付標準支付；
　　（2）二類特殊檢查和特殊治療，個人先支付總費用的15%，再按重病人群相關支付標準支付。
　　3．慢病人群（門診）
　　個人先支付總費用的5%。
　　第五十五條　基本醫療保險支付范圍以外的費用屬自費，由個人自行承擔。
　　第五十六條　參保人員根據治療需要在本市定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥。因患急危重癥在非定點醫療機構搶救所發生的醫療費用，經審核后按規定報銷。
　　第五十七條　異地就診醫療費用報銷
　　異地就診分臨時異地就診、短期異地就診和長期異地就診。臨時異地就診是指參保人員臨時（3個月以內，含3個月）在外出差、探親、旅游時突發疾病以及轉診在外，到當地公立醫療機構就診；短期異地就診是指參保人員連續3個月以上至1年內在外出差、探親、居住等，因疾病（不含擇期手術）到所選定的當地定點醫療機構就診；長期異地就診是指參保人員連續在外地工作或居住1年以上，因疾病到所選定的當地定點醫療機構就診。
　　異地就診所發生的基本醫療保險范圍內的醫療費用，按一定比例計算異地先支付費用，由個人承擔；其余部分再按市內相關標準報銷。異地先支付的比例分別為：
　　（一）臨時、短期異地就診：在自治區內就診的，住院醫療費用為10%，門診慢性病治療費用為5%；在自治區外就診的，住院醫療費用為20%，門診慢性病治療費用為10%。
　　（二）長期異地就診：在自治區內就診的為5%；在自治區外就診的為10%。
　　第五十八條　參保人員參加城鎮職工基本醫療保險，凡男性年滿60周歲并且連續繳費年數滿30年、女性年滿55周歲并且連續繳費年數滿25年，其中2010年6月30日前參加本市城鎮職工基本醫療保險的在本市實際連續繳費年數滿8年，2010年7月1日以后新參加本市城鎮職工基本醫療保險或移入本市，在本市實際連續繳費年數滿15年的參保人員，可停止繳納基本醫療保險費并終身享受基本醫療保險待遇。核算繳費年數具體到月份。
　　第五十九條　基本醫療保險繳費年數包括實際繳費年數和視同繳費年數。
　　（一）參保人員在本市參保，實際連續繳納（含補繳）基本醫療保險費的年數，為實際繳費年數。
　　（二）從2002年7月補繳基本醫療保險費的參保人員，2002年7月1日以前符合國家規定的連續工齡（僅限機關事業單位、國有企業、大集體企業正式職工的工作年限，下同），作為視同繳費年數。
　　視同繳費年數具體認定辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
　　（三）基本醫療保險關系由其他統籌地區遷移到本市的參保人員，在其他統籌地區初次參保時間在2002年7月以后的，應從2002年7月起補繳基本醫療保險費，2002年7月以前符合國家規定的連續工齡，作為視同繳費年數。有繳費中斷的，按照續保的規定補繳保費。
　　第六十條　參保人員參保（包括在其他統籌地區參保）后應連續繳納基本醫療保險費。參保期間繳費中斷或停保，如不補繳的，按新參保辦理，之前的繳費年數（包括視同繳費年數和實際繳費年數）均不再累計計算。
　　第六十一條　參保人員經行政主管部門批準退休后，可一次性繳清基本醫療保險費后按退休人員標準享受待遇，也可繼續按照在職人員（靈活就業人員）標準繳費和享受待遇，至符合停止繳費條件次月按退休人員標準享受待遇。
　　選擇一次性繳清基本醫療保險費和已符合停止繳費條件的參保人員，應當及時辦理“在職”轉“退休”的醫療保險變更手續，已符合停止繳費條件的，次月起不再繳納基本醫療保險費；尚未符合停止繳費條件的，在次月一次性繳清基本醫療保險費（靈活就業人員已繳完當年度保費的，同時進行保費結算補退），方可按退休人員標準享受醫療保險待遇。
　　未辦理變更手續或未繳清一次性保費的退休人員，以及已滿足年齡條件但未得到行政主管部門批準退休的參保人員，仍應按照在職人員（靈活就業人員）標準繳費和享受待遇。
　　第六十二條　退休人員繳納一次性基本醫療保險費的金額按照繳費基數乘以繳費比例和繳費年數不足部分計算。其中：
　　（一）繳費基數：以行政主管部門批準退休時核定的月退休工資或基本養老金金額確定。如個人工資或養老金高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300%的，以300%為繳費基數；低于60%的，以60%為繳費基數。無法明確繳費基數的，統一以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。
　　（二）繳費比例：參加綜合醫療保險的，市本級用人單位退休人員及靈活就業退休人員為7.5%，六縣用人單位退休人員及靈活就業退休人員為6%；參加住院醫療保險的用人單位退休人員及靈活就業退休人員為4%。
　　（三）繳費年數不足部分：根據基本醫療保險繳費年限的規定分別核算年齡、連續繳費年數、實際連續繳費年數，按所差年數中最長的計算。
　　第六十三條　尚未參加基本醫療保險，但已由行政主管部門批準退休的人員，或男性已年滿60周歲、女性已年滿55周歲的人員，在本市新參加基本醫療保險時應一次性繳納基本醫療保險費，以上年度全區城鎮單位在崗職工年平均工資的60%為繳費基數，參加綜合醫療保險按7.5%的繳費比例、參加住院醫療保險按4%的繳費比例，男性一次性繳納30年、女性一次性繳納25年的基本醫療保險費。
　　以上人員參保并繳費后終身享受基本醫療保險待遇。參加綜合醫療保險的，個人賬戶從參保當年度起按照退休人員標準按年劃入。
　　第六十四條　2010年7月起經行政主管部門批準退休的參保人員，其繳費年限及一次性基本醫療保險費繳納辦法按本規定執行。2010年6月及以前已經行政主管部門批準退休，但尚未辦理完“在職”轉“退休”醫療保險變更及繳費手續的，在2010年12月以前仍可按照原繳費年限及一次性基本醫療保險費繳納辦法繳費，也可選擇按照本規定的標準繳費。
　　第六十五條　原按照《柳州市人民政府關于城鎮職工基本醫療保險參保單位繳交退休人員醫療保險費有關問題的補充通知》（柳政發〔2004〕64號）選擇退休人員整體終身逐月繳費的用人單位和逐年繳費的靈活就業退休人員，可繼續按逐月或逐年繳費。需變更為一次性繳費方式的，依照《國務院辦公廳轉發國家經貿委等部門關于解決國有困難企業和關閉破產企業職工基本生活問題若干意見的通知》（國發辦〔2003〕2號）精神，單位退休人員由單位以上年度全區城鎮單位在崗職工年平均工資的6%為基數，一次性繳清退休人員10年的基本醫療保險費，同時按照每人1440元的標準一次性繳清退休人員大額醫療保險費，計算公式為“（上年度全區城鎮單位在崗職工年平均工資?6%×10年+1440元）?退休人數”；靈活就業退休人員由個人按照2010年7月以后的標準繳納一次性醫療保險費（含大額醫療保險費）。
　　第六十六條　市人力資源和社會保障行政部門依照國家有關規定對醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定。市醫療保險經辦機構根據鼓勵競爭、兼顧需要的原則，確定定點醫療機構及定點零售藥店。
　　第六十七條　門診慢性病是指經市社會醫療保險專家確認，治療時間較長、治療費用較高、門診可基本滿足治療需要的一些疾病。經專家診斷并經市縣醫療保險經辦機構確認，參保人員在門診治療相應門診大病時可享受基本醫療保險統籌待遇。
　　重病人群是指經專家診斷患有指定的重大疾病并經市縣醫療保險經辦機構確認，參保人員住院治療相應疾病時在起付標準、先支付比例和個人比例上享受一定照顧。
　　門診慢性病和重大疾病管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門具體規定。門診慢性病和重大疾病的病種、具體確認標準和用藥、檢查、治療等范圍由市人力資源和社會保障行政部門組織市社會醫療保險專家確定，可根據我市經濟發展水平和城鎮職工基本醫療保險運行情況適時調整。超出規定范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。
　　第六十八條　參保人員應憑醫療證和社保IC卡在定點機構就醫、購藥和結算醫療費用。個人賬戶、統籌基金應支付的部分，憑基本醫療保險證和社保IC卡記賬，由市縣醫療保險經辦機構與定點機構結算；其余應由個人承擔的費用，由個人現金支付。
　　第六十九條　參保人員到定點醫療機構就診時，接診醫師應驗《醫療證》，對癥治療。參保人員到定點零售藥店購藥時，藥店工作人員應先驗《醫療證》及藥品處方，方可售藥記賬。需住院治療的，定點醫療機構應嚴格掌握住院標準，參保人員憑門診診斷意見和《醫療證》、社保IC卡辦理住院手續。
　　第七十條　參保人員因各種原因已墊付醫療費用，經審核可享受相應醫療保險待遇的，參保人員應按規定提供相關票據和材料，市縣醫療保險經辦機構按相應標準予以報銷。其中應由個人賬戶或個人儲蓄賬戶支付的部分，相應從個人賬戶或個人儲蓄賬戶中支付給個人；應由其他醫療保險基金支付的部分，從相應的基金中支付給個人。
　　第七十一條　對定點機構的醫療費用結算依據總量控制、彈性管理的原則進行。具體可采用服務項目結算、定額結算及單病種結算等多種結算方式相結合。具體結算辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同財政、衛生等部門另行制定。
　　第七十二條　市縣醫療保險經辦機構應依照國家有關規定與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務，規范管理，確保醫療保險服務質量。對違反協議規定的，按協議規定追究違約責任。
　　第七十三條　市人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店的診治過程、醫療費用、藥品用量及銷售等情況進行監督檢查時，定點醫療機構和定點零售藥店有義務提供所需的全部資料及賬目清單。
　　第七十四條　不斷完善醫療保險信息管理系統，建立覆蓋全市醫療保險信息管理系統。進一步完善基金管理、費用結算與控制、醫療行政管理與監督、參保單位和個人管理服務等復合功能的醫療保障信息系統建設，積極推廣參保人員“一卡通”等辦法，實現醫療保險經辦機構與定點機構信息系統直接結算，方便參保人員就醫，增加醫療服務的透明度。
　　第七十五條　用人單位應按時足額繳納醫療保險費。否則，市縣醫療保險經辦機構應發出《催繳通知書》，人力資源和社會保障行政部門應當及時依法查處，對拒不繳費的，人力資源和社會保障行政部門依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰或依法申請人民法院強制執行。
　　第七十六條　用人單位應把繳納社會醫療保險費的情況定期向參保人員公布。用人單位不按規定繳納醫療保險費或不按規定公布繳費情況的，參保人員可向市人力資源和社會保障行政部門或市縣醫療保險經辦機構投訴，由市人力資源和社會保障行政部門依法處理。

　　第七十七條　用人單位不按規定為職工參保或不按時足額繳費，致使職工無法正常享受醫療保險待遇的，職工醫療費用由用人單位按照醫療保險支付標準報銷。
　　第七十八條　用人單位將不屬本單位職工的人員辦理參保并享受醫保待遇的，市人力資源和社會保障行政部門責令本人退回違法所得，對單位及相關責任人員依法處理。
　　第七十九條　市縣醫療保險經辦機構定期和不定期稽核用人單位參保人數、工資總額和財務狀況，以確定其是否依法足額繳納醫療保險費。用人單位違反有關財務、會計、統計的規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使繳費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》查處。
　　第八十條　用人單位因瞞報、漏報、少報工資總額導致繳費基數不真實的，按核定后的繳費基數補繳保險費，補繳的保費按規定劃入個人賬戶和統籌基金。
　　第八十一條　因用人單位或個人故意行為造成參保人員參保檔案不真實，不如實繳納醫療保險費的，由人力資源和社會保障行政部門責令其限期改正，市縣醫療保險經辦機構暫停參保人員享受醫療保險待遇180天。暫停醫療保險待遇期間所發生的醫療費用由責任單位或個人承擔。
　　第八十二條　每個參保人員只能參加一份基本醫療保險。因單位或個人原因造成重復參保的，責任由單位或個人承擔，原個人賬戶余額不予退還，轉入統籌基金。
　　第八十三條　定點醫療機構、定點零售藥店如有下列違規行為，市縣醫療保險經辦機構應當解除當事人醫療保險處方權，拒付不應由醫療保險支付的費用，中止或提前解除定點協議，個人已支付給醫療機構或藥店的費用，由市縣醫療保險經辦機構責成醫院或藥店返還個人。市人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，責令其限期整改，通報衛生行政部門給予批評，通過新聞媒體向社會公開。拒不整改或整改無效的，暫停或取消定點資格。違規情節嚴重，造成醫療保險基金損失巨大，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　（一）診治記賬時不認真查驗《醫療證》，將非參保人員的治療費用記入醫療保險賬內；
　　（二）將應由個人承擔的醫療費用記入醫療保險支付賬內；
　　（三）將當事人的診療費用記入他人賬戶；
　　（四）利用各種手段非法獲得統籌醫療基金、非法換藥；
　　（五）不掌握急診搶救標準，任意擴大急診范圍，將不屬于急診搶救的費用記入急救項目；
　　（六）不堅持因病施治、合理檢查、合理治療原則，濫開藥、濫用大型檢查、開大處方、重復檢查、隨意放寬重病監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的入住標準；
　　（七）不嚴格執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛床住院、偽造病歷，分段計賬或不按規定將病人收入超標準病房；
　　（八）不執行國家、自治區收費標準，擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不按照藥品規定價格計價的；
　　（九）以醫謀私，損害參保人權益，增加醫療保險基金開支及其他違反醫療保險有關規定的行為。
　　第八十四條　市縣人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，使醫療保險基金流失的，由有關部門追回流失的醫療保險基金，對有關人員予以行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。市縣醫療保險經辦機構及其派出機構工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：
　　（一）在收繳醫療保險費，審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的；
　　（二）利用職權和工作之便行賄受賄、謀取私利的；
　　（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
　　（四）有其他不法行為被投訴，經查證屬實的。
　　第八十五條　參保人員有下列行為之一者，市人力資源和社會保障行政部門責令其退回違法所得。違規情節嚴重，造成醫療保險基金損失巨大，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　（一）將本人《醫療證》轉借他人就診；
　　（二）持他人《醫療證》冒名就診；
　　（三）私自偽造、涂改處方或費用單據而多報醫療費用；
　　（四）其他違反醫療保險規定非法享受醫療保險待遇的行為。
　　第八十六條　任何單位和個人挪用醫療保險基金的，執法部門應當追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，歸入醫療保險基金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　第八十七條　單位或個人舉報本市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員、市縣醫療保險經辦機構工作人員違反醫療保險政策、侵害國家或參保人員利益行為，由市醫療保險經辦機構按查實追回違規金額的5%給予獎勵，獎勵金額不足50元的按50元獎勵，獎勵金額超過2000元的按2000元獎勵。
　　獎勵經費列入每年財政預算，使用情況接受人力資源和社會保障、財政、審計、監察等部門的監督。
　　第八十八條　因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由各級政府協調解決。
　　第八十九條　工傷治療費用、女職工生育醫療費用不屬基本醫療保險基金支付范圍。
　　第九十條　用人單位依法合并、分立、破產時，應按照國家、自治區及本市有關規定繳納職工（含退休人員）的基本醫療保險費和退休人員的一次性大額醫療保險費。
　　中直、區直駐柳企業實施關閉破產時，應參照《國務院辦公廳轉發國家經貿委等部門關于解決國有困難企業和關閉破產企業職工基本生活問題若干意見的通知》（國辦發〔2003〕2號）規定，按照上年度全區城鎮單位在崗職工年平均工資的6%計算，為本企業退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。
　　第九十一條　本規定中職工上年度工資總額按自然年度統計。在職職工工資總額的計算，按《國家統計局關于工資總額組成的規定》（國家統計局第1號令）規定執行。退休人員的工資總額包括行政主管部門核定的退休工資（基本養老金）總額、人力資源和社會保障部門核定的基本養老金總額。
　　第九十二條　參保人員年齡按月核算。參保人員的出生日期根據戶籍本或居民身份證確定，戶籍本和居民身份證不一致時，以戶籍本為準。
　　第九十三條　市人力資源和社會保障行政部門根據本規定，對參保繳費、基金征繳、待遇支付、費用結算、監督管理等具體事項制定實施細則。
　　第九十四條　本規定從2010年7月1日起執行。