鶴壁市人民政府關于印發鶴壁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知
鶴政〔2008〕29號
各縣、區人民政府，市人民政府各部門：


《鶴壁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。





二 〇〇 八年六月二十五日




鶴壁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法





第一章 總 則





第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔 2007 〕 68 號），結合我市實際，制定本暫行辦法（以下簡稱《辦法》）。


第二條 建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度要堅持以下原則：


（一）低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經濟社會發展水平和各方面承受能力相適應，重點保障城鎮居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；


（二）城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）以收定支、收支平衡、略有結余；


（三）參保自愿，權利與義務相對應。


第三條 全市執行統一的居民醫保政策，實行屬地管理，統籌層次實行市區和縣分別統籌，逐步過渡到全市統籌。


第四條 勞動和社會保障部門是居民醫保工作的行政主管部門，負責居民醫保政策的制定和組織實施；教育部門負責在校（托幼機構）學生、少年兒童的登記參保、醫療保險費的代收代繳等工作；財政、衛生、公安、民政等有關部門及殘聯等社會團體，按照各自職責協同做好居民醫保工作。


市、縣醫療保險經辦機構負責本統籌地區居民醫保業務經辦工作。


各區醫療保險經辦機構負責本轄區居民醫保業務經辦、督促本級財政補助資金匹配等工作。


街道辦事處、鄉（鎮）醫療保險經辦機構負責本轄區居民登記參保、信息錄入、醫療保險費代收代繳等工作。





第二章 參保范圍





第五條 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括各類職業教育、特殊教育的學生）、少年兒童和其他具有本市城鎮戶籍的非從業居民。





第三章 基金籌集





第六條 居民醫保基金籌資標準為：


（一）中小學階段的學生（包括各類職業教育、特殊教育的學生）、少年兒童和其他 18 周歲以下城鎮居民籌資標準為每人每年 90 元，其中：


1 ． 低保對象的或重度殘疾的學生和少年兒童個人不繳費，由財政全額負擔。其中，市直學校（托幼機構）：中央財政補助 45 元、省財政補助 20 元、市財政補助 25 元；除市直學校（托幼機構）外：中央財政補助 45 元、省財政補助 20 元、市財政補助 10 元、縣（區）財政補助 15 元。


2 ． 其他學生、少年兒童和 18 周歲以下城鎮居民，個人繳納 10 元，財政補助 80 元。其中，市直學校（托幼機構）：中央財政補助 40 元、省財政補助 20 元、市財政補助 20 元；除市直學校（托幼機構）外：中央財政補助 40 元、省財政補助 20 元、市財政補助 8 元、縣（區）財政補助 12 元。


（二） 18 周歲（含 18 周歲）以上城鎮居民籌資標準每人每年 150 元，其中：


1 ． 喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭 60 周歲以上的老年人個人不繳費，由財政全額負擔。其中，中央財政補助 70 元、省財政補助 20 元、市財政補助 24 元、縣（區）財政補助 36 元。


2 ． 低保對象個人繳納 10 元，財政補助 140 元。其中，中央財政補助 70 元、省財政補助 20 元、市財政補助 20 元、縣（區）財政補助 30 元。


3 ． 其他城鎮居民個人繳納 70 元，財政補助 80 元。其中，中央財政補助 40 元、省財政補助 20 元、市財政補助 8 元、縣（區）財政補助 12 元。


第七條 在校（托幼機構）學生、少年兒童的財政補助資金按學籍匹配，不按戶籍匹配。


第八條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。





第四章 基金使用





第九條 建立居民醫保統籌基金和居民門診賬戶。


統籌基金用于支付參保居民住院醫療費用、門診重大疾病醫療費用。居民門診賬戶用于支付門診醫療費用。


參保居民門診賬戶劃入數額每人每年 20 元。





第五章 醫療保險待遇





第十條 居民醫保年度為自然年。


參保居民在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個人負擔，起付標準以上至最高支付限額以下部分由統籌基金按比例支付：


一年內首次住院的，統籌基金起付標準分別為一級醫院（含社區衛生服務機構） 200 元、二級醫院 300 元、三級醫院 400 元、異地轉診 600 元；一年內第二次及以后住院的起付標準減半。


一年內統籌基金累計最高支付限額為 3 萬元（包括住院和門診重大疾病醫療費用，下同）。


參保居民在本市一級、二級、三級醫院住院治療，統籌基金分別支付 65% 、 60% 、 55% ；異地轉診住院治療，統籌基金支付 50% 。


第十一條 參保居民跨年度住院的，起付標準按一次計算，醫療費按年度分別結算。


第十二條 在一年內，下列重大疾病符合規定的門診醫療費用，統籌基金支付比例為 50% ：


（一）慢性腎功能衰竭的透析；


（二）惡性腫瘤的放療、化療；


（三）器官移植術后的抗排異反應治療。


第十三條 參保居民在定點醫療機構經門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診（危、急、重病人的緊急治療）費用可并入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用按住院有關規定從統籌基金中支付。


第十四條 參保居民因探親、旅游等在異地急診需住院治療的，須在 5 個工作日內向統籌地區醫療保險經辦機構報告，其發生的符合規定的住院醫療費用按異地轉診有關規定審核報銷。


第十五條 參保居民需在異地居住 1 年以上的（含 1 年），須到統籌地區醫療保險經辦機構辦理備案手續。因病需要住院治療的，須在 10 個工作日內向統籌地區醫療保險經辦機構報告，其發生的符合規定的住院醫療費用按統籌地區定點醫療機構住院有關規定審核報銷。


第十六條 參保學生及少年兒童發生意外傷害且無其他責任人的住院醫療費用，列入統籌基金支付范圍。


第十七條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：


（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；


（二）自殺、自殘的；


（三）斗毆、酗酒、吸毒或因違法違規造成傷病的；


（四）醫療事故、交通事故治療的；


（五）按規定不予支付的其他情形。





第六章 參保程序





第十八條 居民登記參保和繳費


（一）城鎮居民以家庭為單位到戶籍所在地街道辦事處或鄉（鎮）醫療保險經辦機構登記參保，到指定銀行網點繳費。各區醫療保險經辦機構對街道辦事處或鄉（鎮）醫療保險經辦機構上報的相關資料復核匯總后，到市醫療保險經辦機構辦理參保手續。


（二）在校（托幼機構）學生、少年兒童按學籍參保，由所在學校（托幼機構）負責參保資料審核、信息錄入、醫療保險費代收代繳等工作。


第十九條 居民醫療保險費按年一次性繳納，每年 9 月 1 日至 10 月 31 日為登記參保繳費期限，次年 1 月 1 日起至 12 月 31 日享受居民醫保待遇。未在規定期限內參保繳費的，當年不再辦理參保手續。


第二十條 醫療保險經辦機構將匯總的參保人數和財政補助資金數額上報同級財政部門，財政部門將補助資金撥付醫療保險經辦機構。縣（區）財政補助資金到位后，市級及時下撥配套資金，并申報中央、省補助資金。





第七章 醫療服務管理





第二十一條 參保居民因病到定點醫療機構就醫、經診斷確需住院治療的，憑本人醫療保險手冊、醫療保險 IC 卡辦理住院手續。


參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人負擔部分由個人自付；統籌基金支付部分，由定點醫療機構先記賬，然后與統籌地區醫療保險經辦機構直接結算。


參保居民因病需轉往異地住院治療的，由定點醫療機構提出轉診意見，報統籌地區醫療保險經辦機構備案后方可外轉。


參保居民在本市市區、縣統籌地區定點醫療機構之間轉診的，按規定辦理轉診手續，起付標準和統籌基金支付比例不按異地轉診對待。


第二十二條 符合第十四條、第十五條和第二十一條三款、四款的參保居民出院后 30 個工作日內，憑出院證、醫療費有效收據、醫療保險手冊、醫療保險 IC 卡、病歷復印件、醫療費用總清單等材料到登記參保部門申請報銷，由登記參保部門到統籌地區醫療保險經辦機構辦理結算手續。


第二十三條 統籌地區醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的 95% ，預留 5% 作為質量保證金。質量保證金根據日常監督檢查及年度考核結果確定返還比例。


第二十四條 統籌地區醫療保險經辦機構在具備醫療保險定點資格的醫療機構范圍內確定居民醫保定點醫療機構，并與之簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。


第二十五條 居民醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍，暫參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。統籌基金支付的兒童用藥、診療項目、特殊醫用材料范圍，按照國家、省有關部門的相關規定執行。





第八章 基金管理與監督





第二十六條 市、縣（區）居民醫保財政補助資金，列入同級財政預算。


第二十七條 居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用，不得擠占挪用。


第二十八條 居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔 1998 〕 44 號）有關規定執行。基金利息收入并入居民醫保基金。


第二十九條 勞動和社會保障部門、財政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要定期對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。


第三十條 統籌地區醫療保險經辦機構要定期向勞動和社會保障部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。


第三十一條 勞動和社會保障部門要建立對定點醫療機構的監督考核機制。考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理的有關規定制定。


第三十二條 定點醫療機構、參保居民違反本《辦法》規定，或者以其他不正當手段騙取居民醫保基金的，由勞動和社會保障部門責令退還，并按照相關規定予以處理。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。


第三十三條 勞動和社會保障部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、玩忽職守、違規操作致使居民醫保基金流失的，由勞動和社會保障部門追回流失的基金，并視情節輕重對責任人給予批評教育、行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。





第九章 附 則





第三十四條 市勞動和社會保障部門、財政部門可根據基金運行情況，對居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市政府批準后執行。


第三十五條 市勞動和社會保障部門可根據本《辦法》制定相應的配套政策。


第三十六條 參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。


第三十七條 勞動和社會保障部門、醫療保險經辦機構開展居民醫保工作所需人員和經費，由市、縣（區）人民政府解決。


第三十八條 本《辦法》由市勞動和社會保障部門負責解釋。


第三十九條 本《辦法》自發布之日起施行。