關于印發黔東南州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

黔東南府辦發〔2009〕114號


州人民政府辦公室關于印發黔東南州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

各縣市人民政府，凱里經濟開發區和黔東循環經濟工業區管委會，州政府各部門、各直屬機構：
《黔東南州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經州人民政府研究同意，現印發給你們，請遵照執行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

二○○九年五月八日

黔東南州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善我州基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮非從業居民的基本醫療需求，促進和諧社會建設，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、貴州省人民政府《關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（黔府發〔2008〕13號）及相關文件精神，結合我州實際，制定本辦法。
　　第二條　本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導，部門協同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保險制度。
　　第三條　建立城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則。
　　（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我州的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則；
　　（二）堅持以家庭（或個人）繳費為主，政府給予適當補助和鼓勵參保的原則；
　　（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；
　　（四）堅持實行 “保大病、保住院”的原則。
　　第四條　我州城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌，州、縣（市）兩級管理。全州實行統一的籌資標準和保障待遇。
　　第五條　城鎮居民基本醫療保險制度的覆蓋范圍是具有本州行政區域內戶籍的，且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的各級各類學校在校學生、少年兒童（包括嬰幼兒）和其他非從業城鎮居民。
　　暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。企業具備繳費能力后，應參加城鎮職工基本醫療保險。
　　第六條　各級勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本轄區城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施和監督檢查。各級財政、衛生、教育、公安、民政、殘疾人聯合會等部門，配合勞動保障行政部門做好城鎮居民基本醫療保險工作。
　　（一）財政部門負責政府補助資金的籌集和撥付；
　　（二）衛生部門負責定點醫療機構醫療行為的監督和管理；
　　（三）教育部門負責大、中、小學生參保登記和繳費宣傳工作；
　　（四）公安部門負責參保人員的戶籍認定；
　　（五）民政部門負責低保對象（含無勞動能力、無生活來源，又無法定贍養、撫養、扶養義務人，以下簡稱“三無”人員）、低收入家庭60周歲以上老年人的認定；
　　（六）殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定。
　　第七條　州級社會保險經辦機構負責統籌、協調、指導全州城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作，負責全州城鎮居民基本醫療保險基金的集中管理。縣（市）級社會保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保登記和基金的征繳、管理、支付。
　　第八條　加強社會保險經辦機構建設，增加人員編制，專人專職負責城鎮居民基本醫療保險工作。加大資金投入，建立全州統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，實現數據集中管理，服務向鄉（鎮）勞動保障所、社區延伸，不斷提高工作效率和質量。

第二章　城鎮居民基本醫療保險基金的籌集

　　第九條　城鎮居民基本醫療保險基金收入由以下各項構成。
　　（一）參保家庭（或個人）繳納的基本醫療保險費收入；
　　（二）財政補助收入；
　　（三）居民基本醫療保險基金利息收入；
　　（四）法律、法規規定的其它收入。
　　城鎮居民基本醫療保險費收繳使用財政部門監制的專用收款收據。
　　城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。
　　第十條　城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準為：
　　（一）各類大、中、小學階段的在校學生、少年兒童每人每年120元，其中：家庭（個人）繳納40元，財政補助80元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和少年兒童，家庭（個人）繳納10元，財政補助110元；
　　（二）非從業城鎮居民18周歲（含18周歲）以下的每人每年120元，其中：家庭（個人）繳納40元，財政補助80元。對屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，家庭（個人）繳納10元，財政補助110元；
　　（三）非從業城鎮居民18周歲以上的每人每年200元，其中：家庭（個人）繳納120元，財政補助80元。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，家庭（個人）繳納10元，財政補助190元；
　　（四）“三無”人員參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年200元籌集，由財政全額補助。
　　有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。
　　第十一條　地方政府對參保居民的補助，除省政府補助以外，其余部分分別由州級承擔25%，縣（市）承擔75%。
　　各縣（市）財政按居民戶籍所在地承擔相應的補助資金。補助標準根據經濟發展情況和國家、省的有關規定適時進行調整。
　　第十二條　各縣（市）鄉、鎮、街道辦事處、社區的勞動保障所負責辦理城鎮居民基本醫療保險家庭參保登記、變更、信息采集、證、卡發放等工作；縣（市）社會保險經辦機構負責繳費核定和申領《城鎮居民醫療保險證》、社會保障卡的工作；學校、幼兒園負責辦理大、中、小學生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和《城鎮居民醫療保險證》、社會保障卡的發放等工作。
　　第十三條　城鎮居民基本醫療保險費按自然年度一次性繳納，中途參保的，按當年所剩月數，以每月繳費標準的十二分之一一次性繳納。
　　第十四條　各級政府應將補助的城鎮居民基本醫療保險費列入同級財政預算，并及時按年度撥付到位。

第三章　城鎮居民基本醫療保險待遇

　　第十五條　城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保居民符合支付范圍的住院醫療費用和特殊病門診治療費用，不設個人賬戶。
城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍參照貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號）執行。
第十六條　城鎮居民在一個統籌年度內發生符合基金支付范圍的住院醫療費用，設置起付標準和最高支付限額，起付標準以上醫療費，按照醫院級別確定個人和統籌基金分擔比例。
　　（一）醫療費用起付標準：一級定點醫療機構、50張床位以下醫療機構、鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構起付標準為100元；二級定點醫療機構起付標準為200元； 三級定點醫療機構起付標準為350元。
　　低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人起付標準減半，“三無”人員不設起付標準。
　　（二）城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額隨連續繳費年限的增加而增加，參保當年最高支付限額為3萬元，以后連續繳費每滿1年，支付限額增加0.2萬元，支付限額最高為5萬元。
　　（三）參保城鎮居民的住院醫療費用扣除起付標準和目錄外費用后，按以下比例報銷。
　　一級定點醫療機構、50張床位以下醫療機構、鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構由基金支付70％、個人自付30％；
　　二級定點醫療機構由基金支付60％，個人自付40％；
　　三級定點醫療機構由基金支付40％，個人自付60％。
統籌基金支付住院醫療費的比例與參保居民的連續繳費年限掛鉤，城鎮居民連續繳費每滿5年，統籌基金支付比例相應提高5個百分點，支付比例提高最高不超過10個百分點。
　　第十七條　參保居民特殊病門診治療全年只設一次起付標準，發生符合規定支付范圍內的醫療費用，每一保險年度內超過300元部分，城鎮居民基本醫療保險基金按50%比例報銷。參保居民特殊病門診治療病種范圍、辦理程序等參照州級城鎮職工特定病種門診治療管理辦法執行。
　　第十八條　因病必須使用CT、MRI等100元以上的特殊檢查、特殊治療和使用藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產生的醫療費用，低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人、“三無”人員個人先自負10%，其余城鎮居民個人先自負20%后再按第十六條、第十七條規定報銷。
　　第十九條　參保居民因病需要轉往州外或在州外發生疾病治療的，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行，所發生的醫療費用由個人全額墊付，出院后憑轉診轉院審批表、有效發票、診斷證明、出院小結、病歷復印件、醫療收費清單等到所屬社會保險經辦機構報銷，自負比例增加5％。在州內辦理轉診轉院的參保人員，不再增加個人自負比例。
　　第二十條　城鎮居民參加醫療保險實行待遇享受等待期。本辦法實施后，1年內參加城鎮居民基本醫療保險并按時足額繳納醫療保險費的人員，不實行待遇等待期，從繳費參保次月起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇；1年后繳費參保的，從參保登記并繳清費用之月起實行6個月待遇享受等待期，待遇等待期滿次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
　　參保后未按時繳費的，視為中斷繳費。從中斷繳費的次月1日起，停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費次月起享受相應城鎮居民基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關系自行終止。醫療保險關系自行終止后重新參保的，按新參保人員對待，并實行6個月的待遇等待期。
　　新取得我州城鎮戶籍6個月內參保繳費的，從繳費的次月起享受醫療保險待遇，6個月后參保繳費的實行6個月待遇等待期。
第二十一條　城鎮居民基本醫療保險基金不支付下列費用：
　　（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
　　（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
　　（三）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導致傷病的；
　　（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費賠償責任的；
　　（五）屬于工傷保險（含職業病）的；
　　（六）未經批準轉外地就醫發生的費用；
　　（七）中斷繳費期間、待遇等待期發生的費用；
　　（八）按有關規定不予支付的其他費用。

第四章　定點醫療機構管理和費用結算

　　第二十二條　衛生行政部門制定城鎮居民基本醫療保險醫療機構發展規劃。勞動保障行政部門按“公開公平、方便參保人員”的原則，參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法，合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，并向社會公布。
　　第二十三條　按照平等自愿的原則，社會保險經辦機構與城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
　　第二十四條　定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，配備管理機構和專（兼）職人員，做好城鎮居民基本醫療保險的管理和服務工作。
　　第二十五條　定點醫療機構應接受勞動保障行政部門及社會保險經辦機構的監督檢查，對勞動保障行政部門做出的行政處罰，依法享有提起行政復議或者行政訴訟的權利。
　　第二十六條　建立對定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價、食品藥品監督等行政部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行年度考核。
　　第二十七條　參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用個人應負擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；城鎮居民基本醫療保險基金應支付的部分，由居民醫療保險經辦機構按月與定點醫療機構據實結算。

第五章　基金監督與管理

　　第二十八條　城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，單獨建帳、獨立核算，專款專用，不得擠占和挪用并確保基金的保值增值。
　　第二十九條　社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
　　社會保險經辦機構所需經辦經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
　　第三十條　勞動保障行政部門設立并公開監督舉報電話和舉報箱，受理對違反城鎮居民基本醫療保險規定的舉報。對投訴舉報案件進行調查核實，依法對違規行為進行處罰。

第六章　附　則

　　第三十一條　由城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員醫療保險、新型農村合作醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險且未中斷繳費的，不設立待遇等待期。
　　第三十二條　對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫療費，由各級政府統籌解決。
　　第三十三條　為解決參保人員因患大病超過統籌基金支付范圍以外的費用問題，在城鎮居民基本醫療保險的基礎上建立大病補充醫療保險制度，城鎮居民大病補充醫療保險具體辦法另行制定。
　　第三十四條　本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本州經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。
　　第三十五條　本辦法稱財政補助收入包括各級財政部門對所有參保城鎮居民的補助及通過城市醫療救助制度對參保困難城鎮居民家庭繳費部分的補助。其中，參保困難城鎮居民是指屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童及其它低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民。
　　第三十六條　本辦法自2009年6月1日起施行。