濱州市人民政府關于印發《濱州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知


濱政發〔2008〕31號

各縣(區)人民政府,開發區管委會,市政府各部門、各直屬事業單位,市屬各大企業,各高等院校,中央、省駐濱各單位:
　　《濱州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2008年5月14日第8次市政府常務會議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。

　　濱州市人民政府　　　　　　　
　　二○○八年五月十九日　　　

濱州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　　則


　　第一條　為建立健全醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據國家和省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。
　　第二條　城鎮居民基本醫療保險制度遵循以下原則:
　　(一)低標準、廣覆蓋、保大病原則;
　　(二)個人繳費與政府補助相結合原則;
　　(三)政府引導、自愿參保、屬地管理原則;
　　(四)以收定支、收支平衡、略有結余原則;
　　(五)醫療保障水平與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應原則;
　　(六)城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和社會醫療救助制度統籌兼顧、協調發展原則。
　　第三條　本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的下列非從業城鎮居民:
　　(一)中小學階段學生(包含職業高中、中專、技校等學校學生)及托幼機構的在冊兒童(以下簡稱“中小學階段學生”);
　　(二)未滿18周歲的未入園、入學的少年兒童(以下簡稱“少年兒童”);
　　(三)男年滿60周歲、女年滿55周歲的老年人(以下簡稱“老年城鎮居民”);
　　(四)其他非從業城鎮居民(以下簡稱“一般城鎮居民”)。
　　第四條　城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、計劃控制、定額調劑。對醫療保險基金的籌集、醫療保險待遇、醫療服務管理全市執行統一標準、統一網絡、統一經辦服務流程。
　　第五條　建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金調劑制度,各縣(區)按上年保險費收入的15%上解市級調劑金。對完成基金征繳計劃和上解任務的縣(區),收支缺口資金由市予以調劑解決;對未完成基金征繳計劃和上解任務的縣(區),收支缺口資金由縣(區)自行籌資解決。
　　第六條　市、縣(區)政府應加強醫療保險經辦能力建設、基層勞動保障平臺建設和城市社區建設,完善社區服務功能。建立擴面征繳工作機制和獎懲制度,對城鎮居民基本醫療保險工作進行督導、考核和通報。
　　第七條　市、縣(區)勞動保障行政部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險工作,其所屬醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務。
　　各街道辦事處、鄉(鎮)政府負責城鎮居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、保費收繳及相關的醫療服務等工作,并指導城市社區具體組織實施。財政部門負責政府補助資金的籌集和城鎮居民基本醫療保險基金監管工作;衛生部門協助做好定點醫療機構管理工作,加快社區衛生服務機構建設,按有關規定制定城鎮居民特別是困難非從業居民就醫優惠政策;教育部門負責組織在校學生統一參保工作;民政部門負責享受本市最低生活保障的城鎮居民身份認定,組織引導低保人員參保,配套開展醫療救助工作;殘聯負責重度殘疾人員的身份確認工作;公安部門根據需要出具戶籍證明及常住、暫住戶口證明,提供居民身份證號碼查詢和確認。
　　物價、審計等部門應當按照各自的工作職責,做好城鎮居民基本醫療保險工作。
　　第八條　城鎮居民基本醫療保險工作所需經費,由同級財政承擔。

第二章　基金籌集


　　第九條　城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照以下標準籌集:
　　(一)成年居民(指一般城鎮居民、老年城鎮居民)按每人每年230元的標準籌集。其中一般城鎮居民政府補助60元,個人繳納170元;老年城鎮居民政府補助100元,個人繳納130元;低保對象和重度殘疾人員政府補助200元,個人繳納30元。
　　(二)未成年居民(指中小學階段學生、少年兒童)按每人每年90元的標準籌集。其中政府補助40元,個人繳納50元;低保對象和重度殘疾人員政府補助70元,個人繳納20元。
　　第十條　政府補助資金由各級政府分擔,實行預算管理。市以上財政對惠民縣、陽信縣補助90%,對濱城區、無棣縣、沾化縣補助85%,對博興縣、濱州經濟開發區補助80%,對鄒平縣補助60%,其余部分由縣級負擔。
　　第十一條　有條件的單位可對其職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶資金余額超過300元以上的部分,可用于繳納家庭成員的基本醫療保險費。個人繳費和單位補助資金執行國家規定的稅收鼓勵政策。
　　第十二條　中小學階段學生由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記,按個人繳費標準代收醫療保險費;其他城鎮居民以家庭為單位在戶籍所在地或居住地街道辦事處(社區)、鄉(鎮)政府勞動保障機構辦理參保登記后,到指定的銀行繳費。醫療保險經辦機構搞好登記信息的審核、確認工作。
　　第十三條　城鎮居民辦理參保登記手續后,由市勞動保障部門按照國家標準頒發社會保障卡。
　　第十四條　城鎮居民按年度繳納基本醫療保險費。每年1月1日至12月31日為一個醫療保險年度,每年第四季度為下一醫療保險年度申報繳費期。
　　第十五條　城鎮居民應從基本醫療保險制度實施之日起登記參保,連續足額繳納基本醫療保險費,并在申報繳費期辦理參保繳費手續。對符合參保條件未按規定參保,或參保后中斷繳費的,以后參保或續保時須補繳自城鎮居民基本醫療保險制度實施以來或中斷繳費期間拖欠的醫療保險費。欠費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
　　第十六條　城鎮居民從業后,應按規定參加城鎮職工基本醫療保險。


第三章　基本醫療保險待遇


　　第十七條　城鎮居民基本醫療保險主要保障大病醫療,適當兼顧普通門診醫療。
　　第十八條　醫療保險統籌基金設置大病醫療起付標準和最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用,由醫療保險統籌基金按比例支付。
　　第十九條　一個醫療保險年度內首次住院的,起付標準分別為:三級醫院500元、二級醫院400元、一級醫院300元;第二次住院的,起付標準減半;第三次住院的,取消起付線。
　　第二十條　在一個醫療保險年度內,統籌基金最高支付限額為:成年居民3萬元,未成年居民5萬元。
　　一個醫療保險年度內,未發生醫療費用的參保人員,下一年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額提高1000元。
　　第二十一條　參保人員在一、二、三級醫院發生的起付標準至最高支付限額的醫療費用,統籌基金支付比例分別為60%、55%、50%。
　　參保人員連續繳費每滿3年,住院醫療費用支付比例提高1個百分點,最高提高5個百分點。
　　第二十二條　參保人員經確認患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規定慢性病所發生的門診大病醫療費用,統籌基金按住院的標準支付。
　　第二十三條　因病情確需轉院的,按照“逐級轉診、先市內后市外、先省內后省外”的原則辦理轉院手續。經批準轉往市外住院診治的,發生的符合規定的醫療費用,先由參保人員自行負擔10%,剩余部分由統籌基金按規定支付。
　　第二十四條　城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療實行社區定點限額管理,即:一個醫療保險年度內,在定點社區門診發生的醫療費用,成年居民報銷總額不超過30元,未成年居民報銷總額不超過20元。
　　一個醫療保險年度內,未發生醫療費用的參保人員,下一年度普通門診報銷限額增加10元。
　　第二十五條　參保人員因患急、危、重病癥經門診緊急治療后住院的,門診醫療費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的,其醫療費用按住院的規定支付。
　　第二十六條　因酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒以及醫療事故、交通事故和其他責任事故發生的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。
　　第二十七條　城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的其他醫療費用,可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。


第四章　醫療服務管理


　　第二十八條　城鎮居民基本醫療保險執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。中小學階段學生、少年兒童需增加目錄范圍的按國家和省有關規定執行。
　　第二十九條　城鎮居民基本醫療保險實行醫療服務定點管理。
　　市勞動保障部門會同有關部門制定定點醫療機構和零售藥店管理辦法,根據城鎮居民居住情況和實際需要合理布局定點,優先將符合條件的社區衛生服務機構和基層醫療機構納入定點范圍。適當增加適合婦女兒童醫療診治條件的定點醫療機構。
　　醫療保險經辦機構應搞好定點醫療服務協議管理,建立信用等級制度和年檢制度,搞好醫療服務監督和管理服務。
　　第三十條　完善醫療費用結算辦法,逐步實行按病種結算、按總額預付等結算管理方式,控制醫療費用過快增長,減輕城鎮居民醫療負擔。
　　第三十一條　整合城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理資源,對定點醫院、門診和零售藥店實行全市統一定點、統一管理、統一結算,參保居民持社會保障卡在全市定點網絡內無障礙就醫、購藥。
　　第三十二條　定點醫療機構應建立城鎮居民基本醫療保險內部管理制度,嚴格執行有關規定,履行醫療服務協議,落實有關優惠政策,配備專職管理人員,做好城鎮居民基本醫療保險醫療服務工作。


第五章　基金管理


　　第三十三條　城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理,納入財政專戶,專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。
　　第三十四條　城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
　　第三十五條　醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的填報、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金會計核算等工作。
　　醫療保險經辦機構應建立健全內部管理制度和內部控制制度,加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理,并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
　　第三十六條　勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查,審核醫療保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。
　　第三十七條　財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金收支監督管理和基金財政專戶核算,審定基金預決算。
　　審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
　　第三十八條　城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況,應定期報告同級社會保險基金監督委員會,并定期向社會公布,接受社會監督。


第六章　法律責任


　　第三十九條　參保人弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,并視情節輕重給予通報批評,暫停醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
　　第四十條　定點醫療機構違反本辦法,采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫療文書等手段騙取醫療保險基金或損害參保人員合法權益的,按照國家有關規定和醫療服務協議,扣除違規費用,并由勞動保障部門給予通報批評、限期整改、暫停定點資格等處理。情節嚴重的,取消其醫療保險定點資格,一年內不得重新定點。對定點醫療機構的負責人,有關部門可依法給予處理。
　　第四十一條　定點醫療機構工作人員伙同他人騙取醫療基金或不認真確認參保人員身份造成基金流失的,由勞動保障部門責令追回發生的費用,并按本辦法第四十條規定,對定點醫療機構進行處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
　　第四十二條　當事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。
　　第四十三條　有關部門、經辦機構及其工作人員玩忽職守、濫用職權、循私舞弊,損害參保人合法權益,或者造成醫療保險基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


第七章　附　　則


　　第四十四條　根據經濟的發展和城鎮居民收入的提高,城鎮居民基本醫療保險籌資標準和支付水平適時調整。調整時,由市勞動保障部門會同有關部門提出具體方案,報市政府批準。
　　第四十五條　本辦法實施細則由市勞動保障部門制定。
　　第四十六條　本辦法自2008年6月1日起施行。