新鄉市人民政府辦公室關于印發《新鄉市市本級社會醫療保險醫療費用結算試行辦法》的通知

新政辦[ 2007 ] 244


各縣(市)、區人民政府,市人民政府各部門:
　　《新鄉市市本級社會醫療保險醫療費用結算試行辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

　　二○○七年十一月二十九日

新鄉市市本級社會醫療保險醫療費用結算試行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為科學、合理使用社會醫療保險基金,逐步提高社會醫療保險基金使用效益,規范醫療服務行為,確保參保人員基本醫療,根據《加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》(勞社部發〔1999〕23號)精神和《新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于市本級社會醫療保險費用結算監督管理工作。
　　第三條　本辦法所稱醫療費用結算是指市社會醫療保險經辦機構(以下簡稱市醫保局)與定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱“兩定單位”)之間的醫療結算費用(含零星報銷的醫療費用,下同)。
　　第四條　社會醫療保險的醫療費用結算,應當堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
　　第五條　社會醫療保險的醫療費用結算,應當堅持簡化工作程序,提高辦事效率,減輕參保人員負擔,保障參保人員基本醫療的原則。
　　第六條　完善社會醫療保險醫療費用結算應當有利于引導“兩定單位”建立自我管理、自我約束的良性機制,合理、有效地利用衛生資源。
　　第七條社會醫療保險醫療費用結算應當有利于激勵“兩定單位”開展公平、有序競爭,提高醫療、醫藥機構綜合效益,促進衛生、醫藥事業持續、協調、健康發展。

　　第二章　結算方式、標準

　　第八條　參保人員個人賬戶采用IC卡刷卡結算。
　　第九條　參保人員住院醫療費用結算:
　　(一)參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用,由市醫保局按照“總額控制,據實結算,超支不補”的原則與定點醫療機構結算。“據實結算”即按照當期網上傳遞的實際費用,在不超過當期總額的情況下,按實際費用結算。
　　(二)結算方式
　　1.市本級年統籌結算總額
　　上年實收統籌基金在提取一定比例綜合風險金后余下部分,按照住院統籌費用、外地轉診費用、異地安置費用、門診重癥慢性病費用、門診放化療透析費用和欠費單位報銷費用的一定比例進行分配。
　　2.各定點醫療機構住院統籌費用結算總額
　　以市本級住院統籌費用年結算總額為基礎,以上年度市醫保局撥付給各定點醫療機構的款項占市本級上年度總撥付款項的比例,確定各定點醫療機構的年結算總額。以市醫保局撥付給該定點醫療機構上年度各月的款項占該定點醫療機構全年撥付款項的比例,確定當月撥付額度,并預留10%的質量保證金。
　　定點醫療機構年結算總額公式:
　　某定點醫療機構年結算總額=市本級住院費用年結算總額×某定點醫療機構當年分配系數
　　某定點醫療機構當年分配系數=上年度市醫保局撥付給該定點醫療機構的款項÷上年度市醫保局撥付給各定點醫療機構總款項
　　定點醫療機構月結算總額=某定點醫療機構住院費用年結算總額×某定點醫療機構當月分配系數×90%
　　某定點醫療機構當月分配系數=上年度同期市醫保局給該定點醫療機構的撥款數÷上年度市醫保局給該定點醫療機構的撥款總數
　　3.外診人員報銷結算
　　參保人員外地就診費用按市本級上年度所發生外診統籌應支付金額全部定額分配給所有具有外轉資格的定點醫療機構。外轉病人所發生的費用由具有外轉資格的定點醫療機構進行審核報銷,報市醫保局備案。欠費單位人員所發生的外診費用定點醫療機構也需要進行審核,但暫不支付給參保外診人員,待該欠費單位補齊所有費用并經市醫保局蓋章確認后方可予以報銷。
　　4.門診化療、放療、透析和門診重癥慢性病結算
　　門診化療、放療、透析病人報銷結算按照住院人員結算方式結算。欠費單位人員的費用由市醫保局負責結算,未欠費單位由市醫保局據實支付給定點醫療機構。
　　5.進入大額醫療費補充保險及享受公務員醫療補助的,仍暫按原辦法辦理。
　　第十條　按現行的計算機程序,界面顯示正常報銷的,費用由定點醫療機構負責;界面顯示個人墊付的,為所在參保單位欠費,其費用由參保住院人員全額墊付,待所在參保單位補清欠費后由市醫保局審核確認后予以報銷。
　　第十一條　定點醫療機構應當對參保住院人員進行的大型檢查(治療)給予適當優惠。
　　第十二條　參保人員在定點醫療機構就診發生醫療事故的,按照國家醫療事故管理有關規定處理。對由于醫療事故及其后遺癥所發生的醫療費用由責任者承擔,市醫保局不予支付。

　　第三章　結算程序

　　第十三條　各定點醫療機構每月5日前應當將上月的就醫人次與費用的有關資料報市醫保局,市醫保局核定后于10日前將當月結算額支付給定點醫療機構。
　　第十四條　參保人員個人賬戶刷卡產生的醫療費用經市醫保局審核后,于次月按協議約定撥付。
　　第十五條　年終結算原則上維持各定點醫療機構的總額控制規模,具體由市醫保局根據醫院類別、住院人次、人均費用及參保人員就醫流動趨勢等情況確定超支、結余分配方案。該項工作應當確保在次年第一季度內完成。

　　第四章　監督與考核

　　第十六條　市醫保局應當與“兩定單位”簽訂協議,明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用支付標準、醫療費用審核與控制指標、質量管理指標、違約責任和雙方的其他權利義務等。
　　第十七條　市醫保局應當定期或不定期對“兩定單位”費用結算指標的運行情況進行監督檢查,并及時通報監督檢查情況,提出相應的調整意見。
　　第十八條　定點醫療機構不得增加參保人員個人負擔。參保人員個人人均負擔(包括統籌和自付部分)比例不得超過住院醫療費用總額的30%,超過部分在定點醫療機構結算額中全額扣除。
　　第十九條　實行醫療費用審核制度。市醫保局應當每月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核,“兩定單位”應當積極予以配合,并有義務提供與審核相關的資料及賬目清單。凡不符規定的醫療費用,由市醫保局從定點醫療機構下月結算額中扣除。
　　第二十條　加強對人證卡核對的管理。市醫保局應當對“兩定單位”人證卡核對的管理情況進行抽查。對由于“兩定單位”未進行人證卡核對而造成醫療保險IC卡冒用的,按協議約定予以處理。
　　第二十一條　各定點醫療機構應當確保參保人員的基本醫療,不得以任何理由降低其基本醫療待遇。對符合轉診轉院、住院、用藥、檢查條件或指征的,不得因不合理控制醫療費用而人為降低醫療質量,不履行相應的醫療行為,一經查實,將在其質量保證金中扣除相應的費用。
　　第二十二條　市醫保局應當加強對“兩定單位”的考核,將考核結果與質量保證金的兌現掛鉤。
　　第二十三條　參保人員投訴定點醫療機構違反規定不合理收費,市醫保局查實后,定點醫療機構應當予以退還。
　　第二十四條　市醫保局查實定點醫療機構違反有關規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的,按照協議扣除違約金額,并報有關行政部門處理;構成犯罪的,市醫保局應當向司法機關舉報。

　　第五章　附則

　　第二十五條　城市社區衛生醫療服務中心可按照有關規定申報定點醫療機構,并與市醫保局簽訂相關協議。
　　第二十六條　本辦法應用中的具體問題由市社會醫療保險管理局負責解釋。
　　第二十七條　本辦法自2007年12月1日起實施。以往有關醫療費用結算的規定與本辦法規定不一致的,以本辦法為準。