濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

（2008年6月27日濟南市人民政府令第232號公布　自2008年8月1日起施行）




　　第一章　總則

　　第一條　為保障城鎮居民基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：

　�。ㄒ唬┳栽竻⒈�，政府補助；

　�。ǘ�）醫療保障待遇與籌資水平相適應；

　�。ㄈ�）重點保障住院和門診大病醫療需求，兼顧門診；

　�。ㄋ模┡c城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度相銜接。

　　第三條　城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理。具有本市行政區域城鎮居民戶籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人員（以下簡稱參保人），均可以參加城鎮居民基本醫療保險：

　�。ㄒ唬┲行�學階段的在校學生（包括職業高中、中專、技工院校和特殊教育學校學生，下同）、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民；

　�。ǘ�）男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的老年居民（以下簡稱老年居民）；

　　（三）年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業、無收入、未參加社會保險的其他非從業城鎮居民（以下簡稱其他非從業居民）。

　　在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

　　法定勞動年齡的個體工商業戶雇主及其雇工、靈活就業人員，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

　　第四條　本市城鎮居民基本醫療保險實行統一政策。歷下區、市中區、槐蔭區、天橋區、歷城區和長清區（以下簡稱市內6區）實行市級統籌。

　　各縣（市）人民政府應當根據本辦法規定，結合當地實際，就城鎮居民基本醫療保險的基金籌集標準、享受待遇標準以及管理模式制定實施意見，報市政府批準后實施。待條件成熟適時納入市級統籌。

　　第五條　市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。區勞動保障行政部門負責對區醫療保險經辦機構的監督管理和本轄區城鎮居民的參保組織等工作。

　　財政部門負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金籌集、基金的劃撥和監督管理工作。

　　衛生部門負責協助加強對定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策的監督工作。

　　教育部門負責入托兒童、在校學生的參保組織工作。

　　發改、公安、民政、審計、統計、食品藥品監督、物價、殘聯等部門，按照各自職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

　　第六條　市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金管理、撥付以及對區醫療保險經辦機構的業務指導。

　　區醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民基本醫療保險費征收、醫療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現金報銷的待遇審核支付等工作。

　　街道（鎮）勞動保障工作機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

　　第二章　基金的籌集

　　第七條　城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫療保險基金）的來源包括：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藗�人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；

　　（二）各級政府補助資金；

　�。ㄈ�）基金利息收入；

　�。ㄋ模┥鐣�捐助資金；

　�。ㄎ澹┢渌�渠道籌集的資金。

　　第八條　市內6區城鎮居民基本醫療保險費（以下簡稱居民醫療保險費）按照以下標準籌集：

　　（一）在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，政府補助60元；

　　（二）老年居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納200元，政府補助300元；

　�。ㄈ�）其他非從業居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納400元，政府補助100元；

　　（四）重度殘疾和享受城鎮最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助。

　　各縣（市）城鎮居民基本醫療保險費，按照未成年城鎮居民每人每年不低于80元，其他非從業居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集。其中政府對未成年城鎮居民、老年居民、其他非從業居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標準給予補助；重度殘疾和享受城鎮最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助。

　　政府補助資金，除省級以上財政補助部分外，市級財政按照一定比例對縣（市）、區給予補助。其中，對市內6區（含高新技術產業開發區）補助50％，對商河縣補助20％，對平陰縣、濟陽縣補助10％，章丘市由地方財政全額負擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門直接劃入居民醫療保險基金財政專戶。

　　第九條　居民醫療保險費用于建立居民醫療保險基金，不建立個人賬戶。

　　第十條　居民醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列賬、�？顚Ｓ�。任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十一條　參保人按年度在繳費期內一次性足額繳納居民醫療保險費后，方可按醫療年度享受居民醫療保險待遇；在繳費期內未按時足額繳費的，不享受本醫療年度的居民醫療保險待遇。

　　第十二條　每年10月1日至12月31日為居民醫療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內死亡的，可向區醫療保險經辦機構申請返還當年所繳納費用。

　　新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫療保險費，自繳費次月起享受居民醫療保險待遇。

　　每年的1月1日至12月31日為一個醫療年度。

　　第十三條　參保的入托兒童、在校學生居民醫療保險費的繳納工作，由所在托幼機構、學校負責辦理。

　　托幼機構、中小學校應當在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學生辦理參保手續。

　　第十四條　已參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，不得同時參加居民醫療保險。

　　參加居民醫療保險的，就業后參加城鎮職工基本醫療保險，在退休時達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民醫療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

　　第十五條　參保人就業后轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，自享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民醫療保險待遇。

　　參保人在一個醫療年度內，轉為參加城鎮職工基本醫療保險后又失業的，可繼續享受本醫療年度居民醫療保險待遇。

　　第十六條　符合參保條件未參�；蛘邊⒈：笾袛嗬U費的，應當在規定繳費期內將歷年或者中斷繳費期間的個人應負擔部分補齊后，方可享受下一個醫療年度居民醫療保險待遇。

　　第三章　居民醫療保險待遇

　　第十七條　居民醫療保險基金用于支付參保人發生本辦法規定的門診、住院以及門診規定病種（惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療）一定比例的醫療費用。

　　市勞動保障行政部門會同市財政部門根據居民醫療保險基金的收支情況，適時調整門診規定病種目錄，并向社會公布。

　　第十八條　參保人在一個醫療年度內，住院或者門診規定病種治療發生的醫療費用，起付標準以下由個人負擔。住院和門診規定病種的起付標準分別計算。

　　住院的起付標準，按照一級醫療機構（含社區衛生服務機構）200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元的標準確定。在一個醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20％，從第三次住院起不再執行起付標準。

　　門診規定病種的起付標準，在一個醫療年度內參保人只執行一次，標準為200元。

　　第十九條　參保人在一個醫療年度內住院和門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行最高支付限額制度，標準為6萬元。

　　第二十條　參保人在一個醫療年度內住院或門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用，由居民醫療保險基金和個人根據醫療機構等級按照以下標準分擔：

　�。ㄒ唬┰谝患夅t療機構（含社區衛生服務機構）醫療的，由居民醫療保險基金支付70％，個人負擔30％；

　　（二）在二級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付60％，個人負擔40％；

　�。ㄈ�）在三級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付50％，個人負擔50％。

　　參保人連續繳費的，居民醫療保險基金支付比例自第二個醫療年度起每年比照前款規定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

　　第二十一條　一個醫療年度內，參保人在定點社區衛生服務機構發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的門診醫療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫療保險基金按照20％的標準支付。

　　第二十二條　在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民醫療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民醫療保險基金支付80％，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。

　　第二十三條　危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民醫療保險基金按照住院有關規定支付，不再執行起付標準。

　　參保人因病情需要，在同一定點醫療機構由急診觀察直接轉入住院治療后，急診觀察發生的醫療費用，并入住院費用統一結算。

　　第二十四條　參保人需要轉院到外地（限北京、上海和天津）住院治療的，由本市三級甲等定點醫療機構或者市級以上�？漆t院提出專家意見后，報區醫療保險經辦機構備案。

　　經備案轉往外地住院治療的，醫療費用個人負擔比例相應增加10個百分點；未經備案自行轉院發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

　　第二十五條　參保人發生本市居民醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按第二十條的規定分別由居民醫療保險基金和個人負擔。

　　第二十六條　參保人因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其居民醫療保險待遇即時終止。

　　第二十七條　參保人以下情況發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

　�。ㄒ唬┮蜻`反有關法律規定所致傷害的；

　�。ǘ�）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的；

　　（三）生育及相關手術；

　�。ㄋ模┱�形、美容、矯正等治療；

　　（五）康復性治療的；

　�。�六）有第三者責任賠償的；

　　（七）其他不符合居民醫療保險規定支付范圍的。

　　第四章　管理和監督

　　第二十八條　居民醫療保險的用藥范圍、診療項目和服務設施范圍參照本市城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

　　少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關規定執行。

　　第二十九條　居民醫療保險基金的結算管理，堅持“以收定支、收支平衡、保障基本醫療”的原則，采取總量控制、定額結算與質量考核相結合的結算方式。具體結算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

　　第三十條　醫療保險機構應當在參保人首次足額繳納居民醫療保險費后為其辦理醫療保險卡。參保人應當持本人醫療保險卡等有效證件到定點醫療機構就醫。

　　定點醫療機構的范圍及管理，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

　　危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫療機構住院治療。但自住院之日起3日內應當向區醫療保險經辦機構報告。病情允許后，應當轉到定點醫療機構治療；無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人的，居民醫療保險基金不予支付。

　　第三十一條　參保人申請享受門診規定病種待遇，經醫療保險經辦機構確認后，發給門診規定病種醫療證件。

　　第三十二條　參保人不得偽造、涂改處方、費用單據，騙取醫療待遇，不得將本人醫療證件轉借他人使用。

　　第三十三條　定點醫療機構應當認真審核參保人就醫證件，并嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取居民醫療保險基金；不得違反定點醫療機構管理的有關規定。

　　第三十四條　物價部門應當及時向社會公布居民醫療保險藥品價格、診療項目、醫療服務設施收費標準，定點醫療機構應當嚴格執行。

　　第三十五條　勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫療檔案、病歷和有關數據資料等。

　　勞動保障行政部門設立居民醫療保險監督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

　　第三十六條　居民醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

　　第三十七條　醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民醫療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。

　　第五章　法律責任

　　第三十八條　參保人違反本辦法第三十二條規定或騙取資格享受待遇的，由市、縣（市）勞動保障行政部門責令其退還騙取的居民醫療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節嚴重的，責令醫療保險經辦機構停止其享受本醫療年度的居民醫療保險待遇。

　　第三十九條　定點醫療機構及其工作人員違反本辦法第三十三條規定的，由市、縣（市）勞動保障行政部門追回所支付的醫療費用，并對定點醫療機構處以5000元以上30000元以下罰款。情節較重的，責令醫療保險經辦機構暫停與其結算；情節特別嚴重的，取消其定點資格。

　　第四十條　違反本辦法第三十二條、第三十三條規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十一條　醫療保險經辦機構、街道（鎮）勞動保障工作機構及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　�。ㄒ唬┎话匆幎ㄕ魇站用襻t療保險費的；

　　（二）不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；

　�。ㄈ�）截留、挪用基本醫療保險費的；

　�。ㄋ模┕ぷ魇�職造成居民醫療保險基金損失的；

　�。ㄎ澹├�用職權索賄受賄、謀取私利的；

　�。�六）無正當理由拖延支付或者少付、拒付醫療費用的。

　　第六章　附則

　　第四十二條　市政府根據居民醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時調整本市居民醫療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準和最高支付限額，并向社會公布。

　　第四十三條　不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學生，可以參照本辦法有關規定參加居民醫療保險。

　　全日制普通高等院校在校學生的醫療費用，仍按現行規定執行。

　　第四十四條　因重大疫情、災情及突發事件等所發生的群體性城鎮居民住院醫療費用，由各級政府另行安排資金解決。

　　第四十五條　市勞動保障行政部門應當根據本辦法規定會同有關部門制定實施細則。

　　第四十六條　本辦法自2008年8月1日起施行。