大政發 [2007] 91號


大連市人民政府關于印發大連市城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知

各區、市、縣人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構：
　　現將《大連市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

二〇〇七年八月二十五日

大連市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮非從業居民的基本醫療，完善城鄉基本醫療保險制度，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），結合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于下列人員：
　　（一）具有市內中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區（簡稱市內四區）非農戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的居民（以下簡稱老年居民）；
　　（二）具有市內四區非農戶籍未滿18周歲且未在校就讀的未成年人和在市內四區中小學（包括職業高中、中專、技校）就讀并取得學籍的學生（以下統稱未成年居民）；
　　（三）具有市內四區非農戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的享受城市最低生活保障人員（不含未成年居民，以下簡稱低保人員）。
　　第三條 大連市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險監督管理工作，其所屬的大連市醫療保險管理機構（以下簡稱經辦機構）具體經辦城鎮居民基本醫療保險業務工作。
　　發展改革、財政、衛生、民政、教育、食品藥品監管、公安等有關部門，按照各自職責范圍配合勞動保障部門，做好城鎮居民基本醫療保險工作。
　　第四條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應的原則；堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求的原則；堅持按區域統籌、屬地管理的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持以家庭繳費為主，政府給予適當補助的原則；堅持自愿參保、強化政府引導、推動應保盡保的原則；堅持統籌協調、做好各類醫療保障制度之間銜接的原則。
　　第五條 鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業，并參加城鎮職工基本醫療保險或者個體勞動者基本醫療保險。

第二章 參保程序

　　第六條 符合本辦法規定的人員按保險年度參保：未成年居民為每年9月1日至次年8月31日，老年居民和低保人員為每年1月1日至12月31日，參保時一次性繳納保險年度的基本醫療保險費。
　　2007年首次參保申報繳費期：未成年居民、低保人員為9月1日至9月30日，并從9月1日起享受基本醫療保險待遇；老年居民為10月1日至12月31日，并從2008年1月1日起享受基本醫療保險待遇。以后每年未成年居民的申報繳費期為9月1日至9月30日，低保人員和老年居民為12月1日至12月31日。
　　第七條 新批準的低保人員自享受待遇之日起，持戶口簿、居民身份證、低保證到所在街道辦事處申報，由街道辦事處為其辦理參保手續，并從次月起享受基本醫療保險待遇。
　　新生兒的監護人可持其戶口簿到各區醫療保險經辦機構辦理參保繳費手續，繳費次日起享受基本醫療保險待遇。
　　第八條 城鎮居民基本醫療保險辦法實施后新產生的農轉城人員，符合參保范圍的，應在戶籍變更的次月辦理參保。城鎮居民基本醫療保險辦法實施后新遷入本市、符合參保范圍的老年居民，須取得市內四區非農戶籍滿5年以上方可參保。
　　第九條 已參加城鎮職工、城鎮個體勞動者基本醫療保險的低保人員，可以參加城鎮職工、城鎮個體勞動者基本醫療保險，也可參加城鎮居民基本醫療保險。
　　第十條 參加城鎮居民基本醫療保險的低保人員停止享受低保待遇后，不得按本辦法參保，并應當從停止享受低保待遇次月起按照城鎮職工基本醫療保險辦法或城鎮個體勞動者基本醫療保險辦法參保，其繳費年限折半計算。
　　第十一條 街道辦事處作為老年居民、低保人員和其他非在校的未成年居民參保代辦單位，負責為上述人員身份確認、參保登記、變更管理，并統一辦理參保手續，發放《大連市城鎮居民基本醫療保險證》和醫療保險IC卡；同時配套開展好醫療救助等工作。
　　第十二條 學校、托幼機構作為城鎮居民基本醫療保險的代辦單位，負責為本校學生、在冊幼兒辦理參保登記、保費收繳、發放《大連市城鎮居民基本醫療保險證》和醫療保險IC卡等參保手續，并將辦理的參保資料和代收的基本醫療保險費于每年9月20日前上報、上繳至經辦機構。
　　第十三條 民政部門作為烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬以及病故軍人遺屬中未成年居民參保的代辦單位，負責為其辦理參保手續。

第三章 基金的籌集統一和管理

　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金來源：
　　（一）家庭繳納的基本醫療保險費；
　　（二）基金利息收入和增值收入；
　　（三）財政補助；
　　（四）其他收入。
　　第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準：
　　（一）老年居民和低保人員為上年度全市在崗職工年平均工資的2��5%；
　　（二）未成年居民為每人每年80元。
　　市勞動保障行政部門可以根據經濟社會發展和本市實際情況，提出調整城鎮居民基本醫療保險費繳費標準的意見，報市政府批準后實施。
　　第十七條 市政府對參加城鎮居民基本醫療保險的人員實行補助制度，參保人員參保繳費時只需繳納個人承擔部分，其余部分由政府補助。具體標準如下：
　　（一）老年居民按應繳費額補助40%；
　　（二）低保人員（含低保家庭中的未成年居民）按應繳費額補助100％；
　　（三）具有大連市行政區域非農戶籍的未成年居民（低保家庭中的未成年人除外）按應繳費額補助50％；
　　（四）在市內四區中小學校就學且屬于九年義務教育階段農民工子女按應繳費額補助50％；
　　（五）特殊教育學校的學生按應繳費額補助100%；
　　（六）市內四區的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬以及病故軍人遺屬中的未成年居民按應繳費額補助100%。
　　有條件的單位可以對職工家屬參保繳費給予適當補助。
　　第十八 條城鎮居民基本醫療保險補助資金由市、區兩級財政共同負擔，納入各級財政預算，具體辦法由市財政局另行制定。
　　第十九條 在每年參保申報繳費期后，財政部門根據實際參保人數，將補貼資金及時撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。區財政部門將應承擔的補助費用上解到市財政部門，市財政部門分別于每年2月底和10月底將參保的老年居民、低保人員補助資金和未成年居民補助資金直接劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
　　第二十條 經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計等制度，做好基金的籌集、管理和支付工作。
　　第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支出接受財政、審計部門的監督。
　　第二十二條 設立由有關政府部門、人大代表、政協委員、城鎮居民、醫療機構和專家等參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金收支、使用情況進行監督。醫療保險基金收支、使用情況應當向社會公布。

第四章 醫療保險待遇

　　第二十三條 城鎮居民繳納的基本醫療保險費，全部用于建立統籌基金，不建立個人賬戶，不累計計算繳費年限（另有規定的人員除外），繳費當期享受相關待遇。
　　第二十四條 城鎮居民未在規定時間參保的，或已經參保的人員中斷繳費的，可在次年規定的申報繳費期辦理參保，并從繳費滿6個月后的次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。
　　第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：
　　（一）符合本市城鎮職工基本醫療保險支付范圍（包括藥品目錄、診療項目范圍以及醫療服務設施范圍和支付標準）以及補充的兒童用藥和兒科診療項目內的住院醫療費用；
　　（二）本辦法規定的門診大病醫療費用。
　　第二十六條 低保人員住院治療實行定點醫療，低保定點醫院由各區人民政府確定。
　　第二十七條 城鎮居民住院發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，實行起付標準和年度最高支付限額控制。城鎮居民住院發生的起付標準以內的醫療費用，由個人承擔；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金按照一定比例支付。
　　第二十八條 城鎮居民基本醫療保險的待遇標準為：
　　（一）起付標準：
　　1.老年居民按照三級、二級、一級醫院分別為850元、500元、300元；
�豹�2.未成年居民按照三級、二級、一級醫院分別為300元、200元、100元；
　　3.低保人員在低保定點醫院起付標準為100元。
　　（二）起付標準以上、最高支付限額以下住院統籌基金支付比例：
　　1.老年居民按照三級、二級、一級醫院分別為45%、50%、55%；
　　2.未成年居民按照三級、二級、一級醫院分別為60%、65%、70%；
　　3.低保人員在低保定點醫院統籌基金支付比例為65％，其中無勞動能力，無生活來源，無法定贍養人、扶養人或撫養人的（以下簡稱“三無人員”），統籌基金支付比例為100%。
　　（三）基本醫療保險年度最高支付限額：老年居民為5萬元；未成年居民為10萬元；低保人員為5萬元。
　　第二十九條 老年居民和低保人員在門診發生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫療費用，由統籌基金按下列比例予以支付：
　　（一）老年居民支付60%；
　　（二）低保人員支付75%。
　　未成年居民在門診發生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析、白血病、系統性紅斑狼瘡、糖尿病的醫療費用，由統籌基金支付70％。
　　第三十條 未成年居民和老年居民轉往異地住院治療的或因故在異地急診住院發生的符合支付范圍的醫療費用，起付標準為1500元，起付標準以上、基本醫療保險最高支付限額以下的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付比例分別為：
　　（一）老年居民支付40%；
　　（二）未成年居民支付60%。
　　第三十一條 建立高額補充醫療保險基金。
　　老年居民和低保人員應參加高額補充醫療保險，繳費標準為每人每年24元，由家庭繳納。
　　第三十二條 老年居民和低保人員住院發生的符合基本醫療保險支付范圍的、超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，由高額補充醫療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補充醫療保險基金支付50%。年度最高支付限額為5萬元。
　　第三十三條 低保人員在定點社區衛生服務中心或定點藥房發生的門診醫療費用和購藥費用，統籌基金按照80%比例予以支付，其中“三無人員”按100%比例支付。年度最高支付100元。
　　第三十四條 在城鎮居民基本醫療保險年度內，在校學生畢業時因病住院治療、且醫療期未終結的，到經辦機構備案后，可延長享受基本醫療保險待遇1個月。
　　第三十五條 參保人員有下列情形之一的，城鎮居民醫療保險統籌基金不予支付醫療保險待遇：
　　（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
　　（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
　　（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理行為所致傷病的；
　　（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；
　　（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；
　　（六）國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不支付費用的情形。

第五章 醫療服務管理

　　第三十六條 城鎮居民基本醫療服務由城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和勞動保障行政部門認定的其他兒童定點醫療機構（以下統稱城鎮居民定點醫療機構）承擔，并參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定對城鎮居民醫療保險定點醫療機構進行管理。
　　第三十七條 經辦機構應與當城鎮居民定點醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確各自的權利和義務，并參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核管理辦法，加強對城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的監督管理。
　　第三十八條 各定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協議規定向城鎮居民提供醫療服務，并建立與城鎮居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。
　　第三十九條 參加城鎮居民基本醫療保險的老年居民和未成年居民就醫管理，按城鎮職工基本醫療保險就醫管理的有關規定執行。
　　第四十條 低保人員特殊情況按下列辦法處理：
　　（一）因急診、急救或轉院住院治療的，發生符合支付范圍的醫療費用的起付標準、統籌基金支付比例按照本辦法第二十八條的有關規定執行。
　　（二）因急診、急救在市內非定點醫院或在外地住院的，需在5個工作日內（節假日順延）向本人低保定點醫院報告。在市內非定點醫院住院的，待病情穩定后須轉回定點醫院治療。住院期間發生的醫療費用先由本人墊付，待治療結束后，憑急診手冊、出院小結、出院結算明細單（以下稱診療憑證），到本人低保定點醫院按規定審核報銷。
　　未向定點醫院報告或病情穩定后未轉回定點醫院治療的，住院期間發生的醫療費用由本人負擔。
　　（三）確因病情需要，需辦理市內轉院治療的，須經定點醫院同意并出具轉診證明。轉院期間的醫療費用由本人墊付，待治療結束后，憑有關診療憑證，回本人低保定點醫院審核報銷。
　　需轉往外地住院治療的，須經定點醫院同意并出具轉診證明。轉外地治療期間的醫療費用由本人墊付，待治療結束后，憑有關診療憑證回本人低保定點醫院按規定審核報銷。
　　 第四十一條 城鎮居民就醫時，須持《大連市城鎮居民基本醫療保險證》和醫療保險IC卡。
　　第四十二條 參保人員及其監護人，應保管好《大連市城鎮居民基本醫療保險證》和醫療保險IC卡，嚴禁涂改或轉借他人。如有遺失，應及時到經辦機構辦理注銷或補辦手續，費用自理。

第六章 費用結算管理

　　第四十三條 經辦機構與低保定點醫院實行醫療費用包干結算管理。經辦機構根據各低保定點醫院承擔的低保人員人數，將總繳費額扣除門診補助費用后的90%部分，按季度撥付給醫院，其余部分作為調劑基金使用。
　　經辦機構與定點醫療機構對其他城鎮居民醫療保險費的結算，按照城鎮職工基本醫療保險結算辦法及標準執行。
　　第四十四條 經辦機構根據年度考核結果，對低保定點醫院的超標費用予以適當的補貼，補貼費用從調劑基金中支出。
　　低保人員包干醫療費用當年結余的，結余額在總撥付額20%以內部分由低保定點醫院使用，超過20％以上部分并入調劑基金。

第七章 法律責任

　　第四十五條 對弄虛作假、虛報冒領、惡意騙取基本醫療保險基金的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　第四十六條 醫療保險定點醫療機構不執行城鎮居民基本醫療保險有關規定，經辦機構拒付發生的醫療費用；造成基金損失的，由經辦機構追回損失的費用，取消定點資格。
　　第四十七條 勞動保障行政部門和經辦機構工作人員玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章 附 則

　　第四十八條 本辦法中規定的未盡事宜，按照《大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定執行。
　　第四十九條 旅順口區、金州區、瓦房店市、普蘭店市、莊河市、長海縣人民政府和大連經濟技術開發區管理委員會，參照本辦法制定本行政區域或管理范圍內的城鎮居民基本醫療保險實施辦法，并組織實施。
　　第五十條 因重大疫情、災情及突發事件發生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。
　　第五十一條 本辦法由大連市勞動保障行政部門負責解釋。
　　第五十二條 本辦法自2007年9月1日起實施。