上海市人民政府關(guān)于修改《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的決定

上海市人民政府令 　　

第1號 　　

　　《上海市人民政府關(guān)于修改〈上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的決定》已經(jīng)2008年3月24日市政府第4次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。 　

　　市長 韓正　

　　二ΟΟ八年三月二十八日　　

上海市人民政府關(guān)于修改《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的決定

（2008年3月28日上海市人民政府令第1號公布）

　　市人民政府決定，對《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》作如下修改：

　　一、第九條第二款修改為：

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

　　二、第十一條第二款、第三款修改為：

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30％左右計入個人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區(qū)別。

　　增加三款作為第十一條的第四款、第五款、第六款：

　　在職職工的年齡段劃分為：

　　（一）34歲以下的；

　　（二）35歲至44歲的；

　　（三）45歲以上的。

　　退休人員的年齡段劃分為：

　　（一）退休至74歲以下的；

　　（二）75歲以上的。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的具體標準及其調(diào)整，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門研究、論證后報市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　三、第十二條修改為：

　　職工應(yīng)當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條規(guī)定計入資金。

　　四、第二十一條第一款修改為：

　　用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，自繳納醫(yī)療保險費的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　增加一款作為第二十一條的第五款：

　　職工到達法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入其個人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入；其醫(yī)療費用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　原第五款作為第六款。

　　五、第二十二條修改為：

　　在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

　　（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。

　　（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。

　　（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

　　（四）2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

　　六、第二十三條修改為：

　　退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

　　（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為300元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負。

　　（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負。

　　（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負。

　　(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

　　(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

　　七、第二十五條第一款修改為：

　　在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。起付標準為1500元。

　　八、第二十六條第一款修改為：

　　退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

　　九、第二十七條第一款修改為：

　　統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

　　十、第三十三條修改為：

　　市醫(yī)保局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用；超出結(jié)算標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。

　　十一、第三十五條修改為：

　　市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、個人的有關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個人應(yīng)當如實提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。

　　增加一款作為第三十五條的第二款：

　　個人門診急診就醫(yī)的次數(shù)或者發(fā)生的費用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對其采取改變費用結(jié)算方式的措施。

　　十二、第三十六條修改為：

　　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可以中止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其定點資格。

　　增加一款作為第三十六條的第二款：

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施。

　　十三、第三十七條修改為：

　　個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1萬元以下罰款。

　　十四、第三十九條第一款修改為：

　　統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，專款專用，并應(yīng)當接受市人民政府建立的社會保險基金監(jiān)督組織以及財政、審計部門的監(jiān)督。

　　十五、增加一條作為第四十三條：

　　門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門研究、論證后報市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　十六、原第四十三條順延為第四十四條。

　　本決定自公布之日起施行。《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》根據(jù)本決定作相應(yīng)調(diào)整和修改后，重新公布。