印發中山市補充醫療保險辦法的通知

中府〔2010〕53號


火炬區管委會，各鎮政府、區辦事處，市屬各單位：
現將《中山市補充醫療保險辦法》印發給你們，請貫徹執行。

中山市人民政府
二○一○年四月十三日

中山市補充醫療保險辦法

第一條 為完善我市社會醫療保險制度，進一步提高參保人的醫療保障水平，根據國家、省有關法律、法規及政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加我市基本醫療保險的各類用人單位及其職工、本市戶籍城鄉居民及各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生（以下統稱參保人）。
第三條 參保人在參加我市基本醫療保險的基礎上，可以參加補充醫療保險。已參加基本醫療保險的參保人，應以用人單位、家庭戶或學校為單位（以下稱參保單位）參加補充醫療保險，參保單位內所有人員均應參保。
城鎮職工由所在用人單位負責辦理參保繳費手續；本市戶籍城鄉居民（不含已在用人單位參加補充醫療保險的人員，下同）以家庭戶為參保單位辦理參保繳費手續；各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生由所在學校負責辦理參保繳費手續。
第四條 補充醫療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數，按繳費基數10%的比例逐月繳納，其中用人單位按繳費基數7％的比例繳納，在職職工個人按繳費基數3％的比例繳納；本市戶籍城鄉居民及各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生按繳費基數10%的比例逐月全額繳納。
第五條 用人單位參保人達到國家規定的退休年齡并按月領取社會養老保險待遇的，可按提出申請當年度繳費基數、繳費比例及基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數為繳費月份，一次性全額繳納補充醫療保險費；參保人也可按各年度的繳費基數及繳費比例，逐月全額繳納補充醫療保險費。用人單位可根據本單位經濟情況，對參保人繳納的補充醫療保險費給予補貼。
已一次性繳納補充醫療保險費的，不辦理退費手續。
第六條 本辦法實施前參加我市原綜合基本醫療保險且未中斷參保繳費的靈活就業人員，可以個人身份參加補充醫療保險；本辦法實施后辦理補充醫療保險終止繳費手續，以后再次參加補充醫療保險的，應以家庭戶為單位參保，補充醫療保險費由個人全額繳納。按月領取失業保險金的人員，可以個人身份參加補充醫療保險，補充醫療保險費由個人全額繳納。
第七條 達到國家規定的退休年齡并在我市社會保險經辦機構按月領取社會養老保險待遇的非本市戶籍參保人，可以個人身份參加補充醫療保險，繳納補充醫療保險費方式按本辦法第五條有關規定執行；在我市辦理了養老保險繼續繳費的非本市戶籍參保人，可以個人身份參加補充醫療保險，逐月全額繳納補充醫療保險費。
第八條 參保單位或個人參加補充醫療保險的，應于當月25日前到市社會保險經辦機構辦理參保申報手續，繳納補充醫療保險費。個人繳納的補充醫療保險費由參保單位代收代繳或由社會保險經辦機構委托商業銀行代收代繳。
參加原綜合基本醫療保險的參保單位或個人，視同按本辦法參加補充醫療保險，并按原繳費途徑繳納補充醫療保險費。
參加補充醫療保險的參保單位或個人，如不再參加補充醫療保險的，應于當年5月23日前到市社會保險經辦機構辦理變更手續。辦理變更手續后，參保單位和參保人自當年6月起按規定繳納基本醫療保險費。
第九條 參保人達到國家規定的退休年齡時，逐月繳納基本醫療保險費的，補充醫療保險費應逐月繳交；一次性繳納基本醫療保險費的，補充醫療保險費可選擇一次性繳納或逐月繳納。
第十條 本辦法實施前由市社會保險經辦機構批準逐月繳納原綜合基本醫療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當年繳費基數和繳費比例逐月全額繳納補充醫療保險費。
第十一條　參保單位和參保人繳納的補充醫療保險費納入補充醫療保險基金，實行市財政專戶管理，專款專用。退休人員一次性繳納的補充醫療保險費單獨建賬，并按參保人年齡相對應的基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數，逐月平均劃入補充醫療保險基金專戶。
第十二條　補充醫療保險不辦理補繳手續。
第十三條　補充醫療保險實行統籌基金與個人醫療賬戶相結合的方式。
第十四條 參加補充醫療保險的參保人，市社會保險經辦機構為其建立個人醫療賬戶，自繳費月的次月起，按規定向其個人醫療賬戶劃入資金，參保人還可按規定享受特殊病種門診統籌待遇和住院補充醫療待遇。參保人停止繳納補充醫療保險費的，自停止繳費月的次月1日起，不再享受補充醫療保險待遇，但其個人醫療賬戶余額可繼續使用。
第十五條 個人醫療賬戶及其管理。
（一）資金劃入。市社會保險經辦機構根據參保人年齡按以下標準每月向參保人的個人醫療賬戶劃入資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。
（二）個人醫療賬戶的支付范圍。用于支付參保人在定點醫療機構就醫由個人支付的屬醫保目錄內的費用或定點零售藥店購買屬醫保目錄內藥品的費用。
（三）個人醫療賬戶的管理。
1、參保人辦理了補充醫療保險一次性繳費手續的，自辦理繳費手續次月起，市社會保險經辦機構按規定標準每月向參保人的個人醫療賬戶劃入資金，至參保人死亡次月止。
2、個人醫療賬戶結余資金每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人醫療賬戶的本金和利息歸參保人個人所有，可以結轉下一社保年度使用、轉移及繼承。
3、長期異地定居或異地工作的參保人，經辦理相關手續后，其個人醫療賬戶金額按月劃入其個人銀行存折。
4、個人醫療賬戶轉移辦法。
（1）參保人醫療保險關系由外市轉入本市的，可辦理個人醫療賬戶轉移手續，將個人醫療賬戶結余資金轉入參保人在本市建立的個人醫療賬戶。
（2）參保人醫療保險關系由本市轉往外市的，可辦理個人醫療賬戶轉移手續，將個人醫療賬戶結余資金轉往外市社會保險經辦機構指定的賬戶；確實無法轉移的，個人醫療賬戶余額發還給本人，并終止社會醫療保險關系。
5、參保人死亡，其個人醫療賬戶余額一次性支付給法定繼承人；無人繼承的，個人醫療賬戶余額轉入補充醫療保險基金。
第十六條 特殊病種門診統籌待遇。
（一）補充醫療保險參保人患特殊病種范圍內疾病的，可憑有關資料在市社會保險經辦機構辦理特殊病種登記，自核定之日起享受特殊病種門診統籌待遇（享受基本醫療保險特定病種門診醫療費用報銷待遇的病種除外）。
（二）補充醫療保險參保人辦理了特殊病種（含兩種以上特殊病種）登記的，個人支付的門診醫保費用累計超過1000元以上的部分，由補充醫療保險統籌基金支付70%，社保年度累計支付限額為5000元。
第十七條 住院補充醫療待遇。
（一）享受待遇條件。連續繳納補充醫療保險費滿1年以上的參保人，按規定享受住院補充醫療待遇。
（二）統籌基金支付比例。參保人因病住院，享受基本醫療保險住院基本醫療保險待遇（含特定病種門診醫療費用報銷待遇）后，社保年度內個人支付的醫保費用累計超過 4000元以上部分，由補充醫療保險統籌基金支付90%。
第十八條 補充醫療保險年度累計支付限額（含特殊病種門診統籌待遇年度累計支付限額和住院補充醫療待遇年度累計支付限額）與連續繳費時間掛鉤。參保人連續繳納補充醫療保險費滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計支付限額分別為8萬元、10萬元、12萬元。
第十九條 本辦法實施前已辦理原綜合基本醫療保險一次性繳費手續的退休人員，不再按本辦法規定繳納補充醫療保險費，按本辦法規定享受補充醫療保險年度累計支付限額最高的醫療保險待遇。
第二十條 補充醫療保險基金支付范圍、管理、監督、補充醫療保險繳費基數、繳費比例、連續繳費時間及待遇調整、獎懲等本辦法未作規定的，按照基本醫療保險有關規定執行。
第二十一條　社保年度內用人單位及參保人個人繳納的補充醫療保險費屬于統籌基金的部分，提取5%作為市補充醫療保險風險儲備金，市補充醫療保險風險儲備金累計結余不超過當期補充醫療保險統籌基金收入的20%。
第二十二條 本辦法所稱“以上”、“滿”含本數，“以下”、“不滿”不含本數。
第二十三條 本辦法自2010年6月1日起施行。《中山市住院補充醫療保險試行辦法》（中府〔2000〕94號）、《關于住院基本醫療保險參保人參加住院補充醫療保險有關問題的通知》（中府辦〔2002〕112號）同時廢止。