長治市人民政府關于印發長治市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知



長政發〔2008〕44號


各縣、市、區人民政府，市直各委、局、辦，各有關單位：
《長治市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2008年4月30日市政府第八次常務會議研究通過，并報請省人民政府原則同意�，F印發給你們，請認真遵照執行。


二00八年五月二十日

長治市城鎮居民基本醫療保險
暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。
第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：
（一）堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則；
（二）堅持群眾自愿、政府引導的原則；
（三）堅持以收定支、收支平衡的原則；
（四）堅持權利和義務相對等的原則；
（五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。
第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣兩級經辦，統一管理。
第五條 市勞動保障部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險日常經辦業務。各縣、市、區勞動保障部門負責本轄區城鎮居民身份認定、參保登記、保險費代收等工作。
各級財政、衛生、民政、教育、食品藥品監督、物價等部門應當依照各自職責和本辦法的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險有關工作。
第六條 城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在街道、社區和學校（幼兒園）。各街道、社區和學校（幼兒園）要設專人負責具體承辦代辦業務。
第二章 參保范圍和對象
第七條 本辦法所指參保對象為具有本市城鎮戶口，不屬于本市城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等。
第八條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件辦理參保手續；享受城鎮低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民辦理參保登記時，須提供相關部門出具的有效證件和證明材料。
第三章繳費標準和財政補助
第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：
（一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣財政補助20元(市財政對平順縣、沁縣、黎城縣補助50%，對城區補助80%,其他縣、市、區由本級財政全額補助，下同)。
（二）低保對象或重度殘疾的學生兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元，市、縣財政補助30元，個人不繳費。
（三）其他非從業城鎮居民每人每年260元，其中：個人繳納120元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣財政補助80元。
（四）非學生兒童的低保對象每人每年260元，其中：個人繳納40元，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元，市、縣財政補助100元。
（五）喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民每人每年260元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元，市、縣財政補助140元，個人不繳費。
第十條 享受財政補助的人員，各項補助不能重復享受，具體補助標準采取就高不就低的原則。
第十一條 已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可用個人賬戶余額為其家庭成員參保繳費，具體辦法另行確定。有條件的用人單位可對其職工家屬參保給予適當補助。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險的保險年度為每年7月1日至次年6月30日。
參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應于每年5月1日至6月30日按繳費標準一次性繳納城鎮居民基本醫療保險費，自7月1日至次年6月30日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下年度按規定連續繳費的，可從下年度的7月1日起連續享受待遇。
本辦法實施后，城鎮居民在規定時間內集中參保登記繳費的，從參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；超過規定集中繳費時間參保的人員，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建立個人賬戶。城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。
第四章醫療待遇
第十四條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）的使用范圍應符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準，用于支付城鎮居民基本醫療保險參保居民（以下簡稱參保居民）的住院醫療費用和符合條件的門診慢性病費用（門診慢性病管理辦法另定）以及在校學生意外傷害事故急診門診費用（在校學生意外傷害事故管理辦法另定）。
第十五條 對參保居民發生的符合規定的住院和門診慢性病醫療費用以及在校學生意外傷害事故急診門診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，由參保居民個人負擔，統籌基金不予支付。
第十六條 參保居民患病住院治療，統籌基金的起付標準：三級醫院400元，二級醫院300元，一級醫院200元，社區衛生服務中心100元。參保居民在一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準由個人負擔，第三次及以上住院起付標準由統籌基金支付。在一個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為2萬元。
起付標準以上的住院醫療費用，統籌基金分別按三級醫院50％、二級醫院55％、一級醫院60％、社區衛生服務中心70％支付。城鎮居民連續繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。 急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定后必須轉入定點醫療機構住院治療，發生的符合統籌基金支付范圍的急診、搶救費用憑相關資料到醫療保險經辦機構按50％支付。
參保居民因病情需要轉外地就醫，須定點醫療機構出具轉院手續，經醫療保險經辦機構審批，方可轉院。發生的統籌基金支付范圍內的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5％。
城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上，還可自愿參加補充醫療保險，具體辦法另行制訂。
第十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。
第十八條 參保居民發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：
（一）在本市非定點醫療機構治療的（急診除外）；
（二）未經批準轉外地醫療機構治療的；
（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；
（四）私自涂改處方或自行開方索取的；
（五）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；
（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。
第五章 醫療服務管理
第十九條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構由市、縣（市、區）勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保居民的原則確定，由市、縣（市、區）醫療保險經辦機構與其簽定醫療服務協議，明確各自的權利和義務。
第二十條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
第二十一條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構醫療費用的具體結算辦法由市勞動保障部門另行制訂。
第二十二條 設立由政府有關部門、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織機構，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。
第二十三條 制訂定點醫療機構監督考核制度。由勞動保障部門組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰�？己霜剟钷k法由市勞動保障部門另行制訂。
第二十四條 建立舉報獎勵制度。市勞動保障部門要設立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮居民基本醫療保險規定的投訴舉報案件，應當及時調查核實，并按照有關規定處理。 第六章基金管理。
第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）參保居民個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
（二）各級政府的補助資金；
（三）社會各界扶持資助的資金；
（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；
（五）法律、法規規定的其它收入。
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫瑔为毥ㄙ~,獨立核算，不得擠占、挪用。
第二十七條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。
第二十八條 醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排。為保證城鎮居民基本醫療保險工作開展，市財政每年按市直參保人數每人4元的標準安排市城鎮居民基本醫療保險工作專項經費，各縣（市、區）財政每年按參保人數每人5元的標準安排本縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險工作專項經費。不得從基金中提取。
第七章 附 則
第二十九條 本辦法未盡事宜，參照長治市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第三十條 本辦法自2008年6月1日起施行。
主題詞：勞動保障 醫療保險 通知