天津市人民政府關于印發天津市城鄉居民基本醫療保險規定的通知

津政發〔2009〕21號


各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
　 現將《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》印發給你們，望
遵照執行。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民政府　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年四月十七日
　　　　　　
　　　　　　　天津市城鄉居民基本醫療保險規定
　　　　　　　　　　　第一章　總則
　　第一條　為提高城鄉居民基本醫療保障水平，完善基本醫療保險制度，健全社會醫療保障體系，促進經濟發展與社會和諧，根據國家和本市有關規定，結合本市實際，制定本規定。
　 第二條　本規定適用于具有本市戶籍的下列人員：
　　（一）農村居民；
　　（二）城鎮非從業居民；
　　（三）國家和本市規定的其他人員。
　　第三條　城鄉居民基本醫療保險制度的基本原則：
　　（一）籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉居民的大病醫療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平；
　　（二）以家庭繳費為主，政府給予適當補助；
　　（三）按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。
　　第四條　勞動保障行政部門主管城鄉居民基本醫療保險工作。區縣人民政府負責城鄉居民參保組織工作。財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。衛生部門負責城鄉居民就醫管理服務工作，參與基本醫療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫用耗材、醫療服務設施目錄等政策的制定。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定。殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監管等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民基本醫療保險工作。
　　社會保險經辦機構按照本規定負責城鄉居民基本醫療保險的經辦工作。
　　
　　　　　　第二章　城鄉居民基本醫療保險基金
　　第五條　城鄉居民基本醫療保險實行全市統籌，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，統一管理，單獨核算,并按照國家和本市有關規定對基金實施監督。
　　已建立新型農村合作醫療制度的區縣，應改為參加城鄉居民基本醫療保險。暫不具備條件的區縣可繼續執行新型農村合作醫療制度，實行區縣統籌、區縣管理經辦，但應制定計劃在一定期限內改為參加城鄉居民基本醫療保險。
　　第六條　城鄉居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
　　（一）城鄉居民繳納的基本醫療保險費；
　　（二）政府補助資金；
　　（三）社會捐助資金；
　　（四）其他公共資金；
　　（五）城鄉居民基本醫療保險基金利息收入；
　　（六）其他收入。
　　城鄉居民基本醫療保險基金免征稅費。
　　第七條　城鄉居民基本醫療保險基金收支的預算、決算由市社會保險基金管理中心負責編制，經市勞動保障行政部門同意和市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。
　　
　　　 第三章　城鄉居民基本醫療保險費的繳費和補助
　　第八條　參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按照本規定繳納基本醫療保險費。政府按照規定標準給予補助。
　　第九條　學生、兒童籌資標準為每人每年100元（含建立學生兒童意外傷害附加保險的保險費），其中個人繳納50元、政府補助50元。
　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生、兒童個人不繳費，由政府全額補助。
　　第十條　成年居民籌資標準分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員（不含學生、兒童）應選擇同一檔次的籌資標準。
　　（一）每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元。
　　（二）每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元。
　　（三）每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元。
　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。
　　第十一條　城鄉居民參保的補助資金分別由市和區縣人民政府各承擔二分之一，對財力困難的區縣由市財政給予適當照顧。城鄉居民繳費補助資金管理辦法另行制定。
　　第十二條　屬于用人單位職工供養直系親屬的城鄉居民，其個人繳費部分，職工所在單位有條件的可給予適當補助。
　　第十三條　城鄉居民基本醫療保險的繳費標準、補助標準以及待遇標準，根據居民收入水平和醫療服務水平的變化情況作相應調整。調整工作由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門提出意見，報市人民政府批準后執行。
　　
　　　　　　　　第四章　住院醫療保障待遇
　　第十四條　在一個年度內，學生、兒童發生的18萬元以下住院醫療費，在一級醫院（社區衛生服務中心）報銷比例為65％；在二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60％；在三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55％。
　　第十五條　在一個年度內，成年居民發生的住院醫療費，按照下列標準報銷：
　　（一）按照560元籌資標準繳費，住院醫療費在11萬元以下的，在一級醫院（社區衛生服務中心）報銷比例為65％，在二級醫院報銷比例為60％，在三級醫院報銷比例為55％。
　　（二）按照350元籌資標準繳費，住院醫療費在9萬元以下的，在一級醫院（社區衛生服務中心）報銷比例為60％，在二級醫院報銷比例為55％，在三級醫院報銷比例為50％。
　　（三）按照220元籌資標準繳費，住院醫療費在7萬元以下的，在一級醫院（社區衛生服務中心）報銷比例為55％，在二級醫院報銷比例為50％，在三級醫院報銷比例為45％。
　　在上述報銷標準中，一級醫院（社區衛生服務中心）不設起付標準，二級醫院起付標準為300元，三級醫院起付標準為500元。
　　第十六條　參保的城鄉居民在一個年度內住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再設置起付標準。
　　
　　　　第五章　門（急）診醫療保障待遇和其他待遇
　　第十七條　建立城鄉居民在一級醫院和社區醫療機構就醫門（急）診大額醫療費用補助制度。在一個年度內，參保人員發生的800元以上3000元以下的門（急）診醫療費用，按照560元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標準繳費的成年居民和學生、兒童的報銷比例為30%。
　　第十八條　建立學生兒童意外傷害附加保險制度。凡參加城鄉居民基本醫療保險的學生、兒童，從個人繳費中按照每人每年15元的標準籌集意外傷害附加保險資金，用于支付學生、兒童因意外傷害發生的醫療費用以及因意外造成傷殘、死亡的補助金。具體辦法另行制定。
　　第十九條　參保人員患有特殊病在門診就醫和按照規定設立的家庭病床，享受本規定確定的住院醫療費報銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。
　　第二十條　參保孕產婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費用，由城鄉居民基本醫療保險基金按照規定給予報銷，同時享受100元生育補助待遇。
　　第二十一條　符合醫療救助條件的參保人員，可在享受城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上，按有關規定申請醫療救助。
　　
　　　　第六章　城鄉居民基本醫療保險費的征收管理
　　第二十二條　市和區縣人民政府建立城鄉居民參加基本醫療保險工作責任制。各區縣人民政府應當完善工作措施，組織實施
本區縣城鄉居民基本醫療保險工作。
　　第二十三條　各區縣的街道、鄉鎮勞動保障服務中心及其社
區、村勞動保障工作機構負責組織參保資源調查、參保資格審核、繳費標準認定和參保登記工作；社會保險經辦機構負責基金征收、待遇審核支付等經辦工作。
　　第二十四條　學生、兒童以所在學校或托幼機構為單位參保，其他居民和未入托入學的兒童以家庭為單位參保。符合城鄉居民基本醫療保險參保條件的人員應當持戶口簿、居民身份證等有效證件，到街道、鄉鎮勞動保障服務中心及其社區、村勞動保障工作機構或社會保險經辦機構辦理參保資格認定、登記繳費等手續。
　　新生兒及未成年人由其法定監護人按照上述程序為其辦理參保繳費手續。
　　第二十五條　每年9月至12月為下一年度城鄉居民參保繳費辦理期。其中，享受政府全額補助的，應在此期間辦理下一年度參保手續；其他參保的城鄉居民，應在此期間辦理參保手續，并一次性繳納下一年度基本醫療保險費。
　　第二十六條　城鄉居民基本醫療保險費的收繳，使用社會保險專用收據。
　　
　　　　　　　　　　第七章　管理服務
　　第二十七條　城鄉居民基本醫療保險實行定點醫院與定點零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮職工基本醫療保險定點醫院和定點零售藥店管理規定執行。
　　定點醫院應尊重參保人員的知情權，在使用和提供自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先征得患者同意，并應提供每日醫療費用明細清單，方便患者了解費用情況。
　　第二十八條　城鄉居民在定點醫療機構就醫，應當符合國家和本市城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄的管理規定。
　　第二十九條　城鄉居民就醫所需基本醫療保險藥品目錄內非處方藥品，可以按照有關規定在定點零售藥店直接購買，納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。
　　第三十條　參保人員在已經實行聯網結算的定點醫院發生的醫療費用，按照聯網結算管理的有關規定辦理。
　　參保人員在尚未實行聯網結算的定點醫院發生的醫療費用，先由個人墊付，出院后憑定點醫院的出院證明、醫療費發票和全部費用清單，到街道、鄉鎮勞動保障服務中心登記，歸集報銷資料，統一交社會保險經辦機構審核結算。社會保險經辦機構應在規定的時間內結算完畢，并按規定支付報銷的醫療費用。
　　社會保險經辦機構在經辦工作中應當尊重和維護參保患者的疾病隱私權。
　　第三十一條　參保人員就醫時，應出示市勞動保障行政部門制發的社會保障卡。社會保障卡管理辦法另行制定。
　　第三十二條　社會保險經辦機構應當與定點醫院、定點零售藥店簽訂服務協議，并按規定實行科學的醫療費用結算辦法。簽訂的服務協議和醫療費用結算辦法應向市勞動保障行政部門和市財政部門備案，接受監督。
　　第三十三條　社會保險經辦機構與定點醫院、定點零售藥店因履行、變更服務協議發生爭議的，由醫療保險爭議處理機構調解處理。醫療保險爭議處理機構由市勞動保障行政部門、市財政部門、市衛生行政部門、市食品藥品監管部門的代表和有關專家組成，辦事機構設在市勞動保障行政部門。
　　第三十四條　參保人員發生的下列費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：
　　（一）在非定點醫療機構發生的醫療費用；
　　（二）不屬于城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄支付的費用；
　　（三）因違法違規駕車肇事發生的醫療費用，打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪發生的醫療費用；
　　（四）自殺、自殘所發生的醫療費用；
　　（五）在境外和國外發生的醫療費用；
　　（六）因醫療事故或民事、刑事傷害發生的醫療費用；
　　（七）國家和本市規定不予支付的其他費用。
　　第三十五條　建立城鄉居民基本醫療保險誠信制度。參保人員、定點醫院、定點零售藥店和社會保險經辦機構應當遵守市勞動保障行政部門制定的城鄉居民基本醫療保險誠信建設標準，規范參與城鄉居民基本醫療保險的行為，履行醫療保險誠信義務。
　　
　　　　　　　　　　　第八章　監督
　　第三十六條　參加城鄉居民基本醫療保險的人員不得有下列行為：
　　（一）將本人身份證明及醫療保險憑證轉借他人就醫；
　　（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫；
　　（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；
　　（四）偽造、變造有關證明材料參加城鄉居民基本醫療保險；
　　（五）其他違反城鄉居民基本醫療保險規定的行為。
　　第三十七條　定點醫院或定點零售藥店不得有下列行為：
　　（一）允許或誘導非參保人員以參保人員名義就醫；
　　（二）允許使用城鄉居民基本醫療保險基金支付應當由參保人員自己負擔的醫療費用；
　　（三）通過偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍；
　　（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料；
　　（五）向參保人員提供不必要的醫療服務和過度醫療服務；
　　（六）轉借POS機（服務終端）給非定點單位使用；
　　（七）倒賣基本醫療保險票據；
　　（八）不執行物價部門定價標準，造成城鄉居民基本醫療保險基金損失；
　　（九）其他違反城鄉居民基本醫療保險規定的行為。
　　第三十八條　勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構的工作人員違反規定為參保人員、定點醫院和定點零售藥店謀取私利，造成城鄉居民基本醫療保險基金損失的，按照有關法律、法規的規定依法追究其行政、經濟和刑事責任。
　　第三十九條　參保人員、定點醫院和定點零售藥店對勞動保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級機關申請行政復議或直接提起行政訴訟；對社會保險經辦機構的經辦行為有異議的，可以向其上級勞動保障行政部門投訴。
　　
　　　　　　　　　　　第九章　附則
　　第四十條　本規定自2010年1月1日起施行。2007年9月17日市人民政府《關于印發天津市城鎮居民基本醫療保險暫行規定的通知》（津政發〔2007〕64號）同時廢止。2010年度城鄉居民參保繳費工作自2009年9月1日開始實施。