深圳市勞動和社會保障局關于印發(fā)《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》的通知

深勞社規(guī)〔2008〕24號

各有關單位：

　　為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍的管理，保障社會醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》以及國家有關規(guī)定，我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》。現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市勞動和社會保障局
二○○八年八月十三日

深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法

　　第一條　為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍的管理，保障社會醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》以及國家有關規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱社會醫(yī)療保險診療項目是指本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的，由政府主管部門制定收費標準，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)服務項目和使用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的檢查、診斷和治療項目。

　　本辦法所稱社會醫(yī)療保險服務設施是指本市定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中所必需的，由政府主管部門制定收費標準的醫(yī)療生活服務設施。

　　第三條　本辦法中所稱的社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍分基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍以及地方補充醫(yī)療保險診療項目。

　　符合國家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施納入基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍；市社會保險機構(gòu)根據(jù)我市實際情況確定的醫(yī)療保險診療項目納入地方補充醫(yī)療保險診療項目。

　　市勞動和社會保障部門應根據(jù)國家規(guī)定和本市臨床診療的實際情況，定期對《深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務設施范圍》修訂并向社會公布。

　　第四條　參保人使用基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍內(nèi)的診療項目和服務設施所發(fā)生的費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；參保人使用地方補充醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的費用由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；超出以上范圍的診療項目和服務設施的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第五條　下列項目不納入基本醫(yī)療保險基金償付范圍：

　　（一）非臨床診療必需，效果不確定的；

　　（二）屬于特需醫(yī)療服務的；

　　（三）大型醫(yī)療設備診療項目未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準許可的；

　　（四）大型醫(yī)療設備診療項目按國家及本市有關質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的；

　　（五）超出國家、廣東省和本市醫(yī)療保險政策支付范圍的。

　　第六條　不能納入基本醫(yī)療保險診療項目范圍的項目符合下列條件的，可納入地方補充醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)：

　　（一）不在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目；

　　（二）臨床診療必需，效果確定的、安全的診療項目；

　　（三）價格合理，不超出地方補充醫(yī)療保險基金支付能力范圍內(nèi)的診療項目；

　　（四）按國家及本市有關質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測合格的并經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準的診療項目。

　　第七條　地方補充醫(yī)療保險新增診療項目由市勞動保障部門根據(jù)本市實際情況和臨床需要，征求醫(yī)療保險專家委員會的意見，與市衛(wèi)生行政部門共同確定后于每年5月1日前公布。

　　第八條　定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)與市社會保險機構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目開展醫(yī)療診療服務。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)市社會保險機構(gòu)審核符合本辦法規(guī)定的，由雙方簽訂補充協(xié)議規(guī)定。

　　未經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準的診療項目，醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第九條　定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，應于每年5月1日至15日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出申請。市社會保險機構(gòu)根據(jù)原勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》和國家計委、衛(wèi)生部《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院級別、功能與專科特長、醫(yī)療質(zhì)量要求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、以及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付能力等因素，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)新增的醫(yī)療保險診療項目。

　　第十條　定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目符合下列條件的，可向市社會保險機構(gòu)提出申請，列入醫(yī)療保險診療項目范圍：

　　（一）屬于經(jīng)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門批準使用的新技術(shù)、新設備；

　　（二）已由政府主管部門制定收費標準；

　　（三）大型醫(yī)療設備檢查和治療項目為已獲得國家、廣東省、本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的配置許可證和應用質(zhì)量許可證的；

　　（四）臨床使用至少一年以上。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)申請新增醫(yī)療保險診療項目的，應當向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章的材料：

　　（一）《定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目申請書》（原件）；

　　（二）廣東省或本市衛(wèi)生行政部門對使用新技術(shù)、新項目的批準文件（驗原件，交復印件）；

　　（三）國家、廣東省、本市物價管理部門核定收費標準的批復文件（驗原件，交復印件）；

　　（四）申報大型醫(yī)療設備檢查和治療項目的，應附國家、廣東省或本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《大型醫(yī)用設備應用質(zhì)量許可證》（驗原件，交復印件）；

　　（五）近一年來該項新診療項目使用和發(fā)生費用等有關資料（驗原件，交復印件）；

　　（六）其他有關的技術(shù)資料和證明材料。

　　第十二條　市社會保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目的審核按以下程序進行：

　　（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行核查；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

　　（二）自受理之日起3個月內(nèi)完成對定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目的審核批準工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。

　　（三）對審核后納入我市醫(yī)療保險診療項目范圍的，在醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)上作準入標識，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。

　　第十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目和服務設施，應當嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市物價、衛(wèi)生、財政部門所規(guī)定的醫(yī)療收費標準，應使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。

　　不使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制票據(jù)的，市社會保險機構(gòu)不予支付相關費用。

　　第十四條　大型醫(yī)療設備檢查和治療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法》執(zhí)行。

　　第十五條　本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕79號）自本辦法實施之日起廢止。

　　附件

深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務設施范圍

　　一、醫(yī)療服務類

　　（一）掛號費、特診診金費、門診及住院病歷工本費。

　　（二）各種檢查治療加急費、院外會診費（但家庭病床查房費除外）、各種醫(yī)療風險保險費、滯納金。

　　（三）各種特需醫(yī)療服務項目（如點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫(yī)療保健等）。

　　二、生活服務設施類

　　（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、會診交通費、急救車費、擔架員隨急救車出診費等。

　　（二）超過市社會保險機構(gòu)規(guī)定標準的住院床位費用（具體支付標準在協(xié)議書中明確）（含層流病房的床位費用）。

　　（三）陪護費、陪人床費、護工費、洗理費、伙食費、營養(yǎng)費、藥膳費。

　　（四）使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱、洗頭加電吹風等費用。

　　（五）損壞公物的賠償費用。

　　（六）特需服務的項目和服務設施費。

　　（七）文藝活動費用、書刊報紙費。

　　（八）尸體料理費、尸體冷藏費。

　　（九）各種與診療無直接關系的費用（如臉盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙費、尿布費、排尿排便器具費、清潔費、押瓶費等）。

　　三、非疾病治療類

　　（一）各種美容、整形項目：如皮膚色素沉著、疤痕美容（關節(jié)處的且影響功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病類脫痣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、驗光配鏡、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費用。

　　（二）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、種植牙、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術(shù)等費用。

　　（三）各種健美治療項目：如減肥、增胖、增高等項目費用。

　　（四）各種健康體檢：如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、職業(yè)體檢、職工體檢、疾病普查等項目費用。

　　（五）各種預防、保健性項目：如保健按摩、自動按摩床治療、中藥薰洗治療※、中藥薰藥治療※、藥浴、體療健身、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射以及疾病的普查普治和預測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等費用。

　　（六）各種醫(yī)療咨詢、健康預測：如心理咨詢※（住院精神病人除外）、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。

　　（七）各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學鑒定、醫(yī)務勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。

　　四、診療設備及醫(yī)用材料類

　　（一）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）※及其造影劑※、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術(shù)※、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、快速血糖檢測儀、多功能鍛煉儀等各種物理治療儀與康復項目費用。

　　（二）各種康復、治療器械：如矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)（心臟BP機）※、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費用。

　　（三）各種自用的按摩、保健、治療用品：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費用。

　　（四）市物價、衛(wèi)生、財政規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費。

　　注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的項目。另外已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目還有心臟和肝臟移植、非腫瘤介入治療、心電監(jiān)測電話傳輸。其適應癥見《深圳市勞動和社會保障局關于增補深圳市地方補充醫(yī)療保險診療項目的通知》中的具體規(guī)定。