金昌市人民政府令第13號




　　《金昌市新型農村居民合作醫療試行辦法》已經2008年3月27日市政府第16次常務會議討論通過，現予公布。自公布之日起30日后實行。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市長：鄭玉生



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年三月二十八日




　　　　　　　　　　　金昌市新型農村居民合作醫療試行辦法

　　　　　　　　　　　　　　第一章　　總　　則

　　第一條　　為了更好地解決我市農村居民基本醫療保障問題，擴大人民群眾醫療保障范圍，更好地維護人民群眾的健康利益，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條　　農村居民合作醫療是指由政府組織引導、政府補助與個人繳費相結合、以大病(住院)統籌為主，門診與住院醫藥費用補助兼顧的社會合作醫療制度。
　　第三條　　農村居民合作醫療籌資標準按市上統一制定的標準籌集，以縣（區）為單位組織實施。
　　第四條　　農村居民合作醫療應遵循的原則:
　　（一）自愿參加，多方籌資。
　　（二）以收定支，收支平衡。
　　（三）門診與住院兼顧，體現公平。
　　（四）公開公正，強化監督。
　　（五）屬地管理，封閉運行。
　　（六）個人繳費以家庭為單位。
　　（七）基金按年度征繳。
　　（八）建立門診醫藥費代金券制度。

　　　　　　　　　　　　　　　第二章　　基金籌集

　　第五條　　農村居民合作醫療統籌基金組成：
　　（一）各級政府財政補助資金。
　　（二）參合人員個人繳費。
　　（三）社會捐助資金。
　　（四）農村居民合作醫療統籌基金利息等。
　　第六條　　農村居民合作醫療基金，人均年籌資標準為100元，其中，中央財政轉移支付每人每年40元，省級財政按每人每年30元的標準予以補助，市級財政按每人每年6元的標準予以補助，縣(區)級財政按每人每年4元的標準予以補助，個人繳納20元。農村一、二級殘疾人和多殘疾戶中的殘疾人、無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人、低保戶、五保戶、二女結扎戶等合作醫療基金全部由各級政府承擔，個人不繳費，其中，中央財政轉移支付40元，省級財政按每人每年30元的標準予以補助，市級財政按每人每年20元的標準予以補助，縣（區）級財政按每人每年10元的標準予以補助。
　　第七條　　市、縣（區）財政按每人每年各1元的標準籌集大病補助基金。
　　第八條　　農村居民合作醫療的對象是全市具有金昌戶籍的農村居民。
　　第九條　　各級人民政府應將農村居民合作醫療專項補助資金列入本級財政預算。
　　第十條　　農村居民合作醫療以家庭為單位繳納個人參合費。農村居民合作醫療基金征繳機構要為其開具省財政統一印制的專用憑證，參合人員免繳有關合作醫療卡證工本費。

　　　　　　　　　　　　　　　第三章　　基金使用

　　第十一條　　農村居民合作醫療基金依據其用途分為家庭門診賬戶基金、特殊疾病門診基金、住院統籌基金、大病補助基金、風險基金五部分。家庭門診賬戶基金主要用于家庭成員門診醫藥費用補助和住院所發生醫療費用的自付部分；特殊疾病門診基金主要用于需要長期或終身在門診治療的慢性疾病、地方病醫療費用的報銷；住院統籌基金主要用于農村居民參合人員因住院發生醫療費用的報銷；大病補助基金主要用于農村居民按住院統籌報銷比例報銷后，個人自付費用過高的補助；風險基金主要用于彌補住院統籌基金超支部分和合作醫療基金非正常超支導致的合作醫療基金臨時周轉困難。特殊疾病門診基金、住院統籌基金、大病補助基金三項基金，在當年年底若出現透支，可以相互彌補，如果以上三項基金均透支可由風險基金彌補。
　　每個農村居民籌集的102元合作醫療基金中，20元進入家庭門診帳戶，4元進入特殊疾病門診基金，70元進入住院統籌基金，5元進入大病補助基金，3元提取為風險基金。
　　第十二條　　農村居民合作醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施標準按有關規定執行。
　　第十三條　　農村居民醫療費用補助額度標準為：
　　（一）住院醫療費的報銷
　　１、在一級定點醫院住院,醫療費報銷起付線為100元，按照農村居民合作醫療用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按90％的比例報銷,最高報銷3000元；在二級定點醫院住院,醫療費報銷起付線為300元，按照農村居民合作醫療用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按85％的比例報銷,最高報銷30000元；在三級定點醫院住院,醫療費報銷起付線為2000元，按照農村居民合作醫療用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分和起付線，剩余部分按70％的比例報銷,最高報銷30000元。農村二女結扎戶，在一、二、三級定點醫院住院，報銷比例分別提高5％。
　　2、農村一、二級殘疾人和多殘疾戶中的殘疾人、無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人、低保戶、五保戶、二女結扎戶等參合農民，在一、二、三級定點醫院住院，取消起付線，按照農村居民合作醫療用藥目錄、診療項目的要求，經審核后減去自付部分，剩余部分分別按90％、85％、70％的比例報銷，最高報銷3000元、30000元、30000元。
　　3、在一、二級定點醫院正常住院平產分娩符合計劃生育政策的參合農民，永昌縣，在鄉（鎮）衛生院住院分娩最高限價300元，在鄉(鎮)衛生院住院分娩“降消”項目一次性補助醫療費150元，剩余150元從合作醫療住院統籌基金中予以報銷，個人不繳費；二級醫院住院分娩最高限價500元，“降消”項目一次性補助醫療費150元，剩余350元從合作醫療住院統籌基金中予以報銷，個人不繳費。金川區，在鄉（鎮）衛生院住院分娩最高限價300元，二級醫院住院分娩最高限價500元，全部從合作醫療住院統籌基金中予以報銷，個人不繳費。永昌縣，在一、二、三級定點醫院住院進行剖宮產手術的參合農民，“降消”項目一次性補助醫療費150元，剩余部分按相應等級醫院規定報銷。金川區，在一、二、三級定點醫院住院進行剖宮產手術的參合農民，按相應等級醫院規定報銷。
　　4、參加農村居民合作醫療的外出（限國內）務工人員或學生在外就醫后，可在當年度12月30日前，持用工單位或學校證明或暫住證、住院資料，回原地按相應等級醫院規定報銷。
　　（二）特殊疾病大額門診醫療費的報銷
　　１、對患有糖尿病合并并發癥、高血壓Ш期合并并發癥、類風濕性關節炎（活動期）、慢性肝炎（活動期）、甲亢、精神病6種特殊疾病患者所發生的大額門診費用，經縣（區）合管辦審核后，給予報銷。
　　2、報銷辦法：特殊疾病大額門診對癥治療醫藥費的報銷起付線為500元，經審核后，對年度內累計對癥治療醫藥費超出起付線的費用可分段按比例報銷，其中500元—3000元者，按25％的比例報銷；3000元—5000元者，按30％的比例報銷；5000元以上者，按35％的比例報銷；最高報銷5000元。對農村二女結扎戶的大額門診醫藥費報銷比例提高5％。
　　（三）門診醫藥費用的補助
　　家庭門診賬戶基金以《金昌市新型農村合作醫療門診基金代金券》代替，凡是在市內村衛生所、一、二級定點醫療機構門診就診者，“代金券”可代替現金交費，也可用“代金券”支付住院時發生的自付費用，“代金券”可結轉下年度使用，但不得兌換現金或用于沖抵下一年度參加合作醫療繳費資金。
　　（四）不予補助的醫藥費
　　1、未參加農村居民合作醫療人員發生的醫藥費用。
　　2、自購藥品、伙食費、取暖費、救護車費以及與治療無關的費用等。
　　3、器官移植、美容、換瓣膜及安裝起搏器等費用。
　　4、違法犯罪、工傷、斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療糾紛、國外就醫等發生的醫療費用。
　　5、無有效轉診、轉院手續或未經批準在非定點醫療機構就診所發生的醫療費用。
　　6、輸血、白蛋白及營養、保健藥品。
　　7、合作醫療用藥目錄之外的藥品。
　　第十四條　　參合人員因病需要住院的，應持個人身份證（戶口薄）、《農村居民合作醫療證》到定點醫療機構住院治療。費用結算實行直報制度，在費用結算時，參合農民只支付自費部分，報銷部分由定點醫療機構初審并按規定直接報銷，然后由定點醫療機構定期到縣（區）合管辦審核，再由財政部門復核后直接向定點醫療機構撥付墊付資金。享受濟困病床醫療費用減免的對象，在定點醫療機構住院，各醫療機構按規定減免優惠的醫療費用沖減個人支付的自費部分，不得沖抵應報銷的費用。
　　第十五條　　參合人員因病確需在非定點醫療機構住院治療的，實行轉診制度，在縣（區）合管辦辦理轉診手續后接受治療，出院后按有關規定到合作醫療經辦機構辦理醫療費用報銷手續。
　　第十六條　　縣（區）衛生部門要將《金昌市新型農村合作醫療大病補助暫行辦法》（金昌市人民政府第12號令）與本辦法同步實施，構建農村居民合作醫療、大病補助和醫療救助“三位一體”的合作醫療保障運行機制。
　　第十七條　　衛生部門與民政部門共同負責農村居民合作醫療和醫療救助的銜接工作。對享受合作醫療報銷和大病補助后，個人承擔的醫療費用仍然過高的參合人員，民政部門要按照各級政府的有關文件精神給予醫療救助。

　　　　　　　　　　　　　　第四章　　工作職責

　　第十八條　　市、縣（區）衛生、財政、民政、計生、殘聯、審計、監察等部門共同負責實施農村居民合作醫療工作。主要職責：
　　(一)衛生部門是農村居民合作醫療的主管部門，負責農村居民合作醫療方案、辦法的制定和組織實施工作，以及“代金券”的印制或定點醫療機構的確定和管理。
　　(二)財政部門會同衛生等相關部門制定農村居民合作醫療基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和合作醫療基金的安全運行，并負責基金的征繳和醫藥費用審批并開具申請支付憑證。
　　（三）民政部門負責對農村居民中低保戶、五保戶等人員參加合作醫療資格確認工作。
　　（四）殘聯負責對農村居民中殘疾人參加合作醫療資格確認工作。
　　（五）審計和監察部門負責農村居民合作醫療基金的審計監督工作。
　　第十九條　　鄉（鎮）政府、村委會協助合作醫療經辦機構辦理本轄區內合作醫療個人繳費等有關事宜。
　　第二十條　　市衛生局合管辦是全市農村居民合作醫療的管理機構。其主要職責：
　　(一)貫徹落實國家、省、市合作醫療相關政策。
　　(二)負責農村居民合作醫療制度方案、辦法的制定。
　　(三)負責農村居民合作醫療的指導、督導檢查及日常管理。
　　(四)負責匯總全市農村居民合作醫療統計數據，定期分析并公布全市合作醫療基金的運行情況。
　　第二十一條　　縣（區）衛生局合管辦是農村居民合作醫療的經辦機構。其主要職責：
　　（一）按照新農合定點醫療機構條件審核確定醫療機構，并與定點醫療機構簽訂協議。
　　（二）負責農村居民合作醫療手續的辦理、變更和終結。
　　（三）負責農村居民合作醫療基金的核算管理及統計等工作。
　　（四）審核并補償參合農民的醫藥費。
　　（五）審批參合農民醫療轉診。
　　（六）定期報送或公布合作醫療基金的收支和使用情況，接受有關部門及參合人員的監督。
　　（七）調查處理新農合工作中發生的案件及群眾舉報、投訴等。
　　（八）按照合作醫療基金管理和會計核算管理辦法的規定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全和合理有效使用。
　　（九）規范管理新農合檔案資料，建立參合農民登記、醫療費用臺帳。
　　（十）檢查、監督定點醫療機構的服務行為和執行新農合管理規章制度，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、補償程序、補償兌現等，及時糾正違規行為。
　　（十一）協助開展宣傳動員和農民參合資金的收繳工作。
　　第二十二條　　農村居民合作醫療機構所需工作人員和工作經費由縣、區人民政府解決。

　　　　　　　　　　　　　　第五章　　權利與義務

　　第二十三條　　參加農村居民合作醫療的人員享有以下權利：
　　(一)享受鄉（鎮）、村衛生醫療機構免費建立的健康檔案、提供的健康咨詢和健康教育及計劃免疫等公共衛生服務。
　　(二)享受本辦法規定的合作醫療報銷補助及相關配套辦法制定的大病補助和醫療救助。
　　(三)享有對農村居民合作醫療的知情權、建議權和監督權。
　　第二十四條　　參加農村居民合作醫療的人員應當履行以下義務：
　　(一)每年12月底前足額繳納次年個人參合費用。
　　(二)遵守本辦法及其他相關政策規定。

　　　　　　　　　　　　　　第六章　　基金監管

　　第二十五條　　農村居民合作醫療基金實行統一管理、財政專戶儲存、管用分離、專款專用，不得擠占挪用和提取管理費。
　　第二十六條　　農村居民合作醫療統籌基金實行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
　　第二十七條　　衛生、財政、審計、監察等部門共同負責對合作醫療基金的監督檢查。
　　第二十八條　　縣（區）衛生局合管辦應當于每年12月底前，向上級衛生部門報送合作醫療運行情況。縣（區）財政部門應當向上級財政等行政部門報送基金收支管理情況，并接受審計部門的審計。審計部門應采取適當方式公布審計結果，接受社會監督和評議。
　　第二十九條　　參合人員有權對合作醫療工作進行監督，有權查詢合作醫療基金的繳納和享受合作醫療待遇情況，合作醫療經辦機構及其相關機構應當負責答復。鄉（鎮）及村級組織應定期公布參合人員合作醫療報銷情況。
　　第三十條　　對合作醫療基金收支、報銷及定點醫療機構服務中的違規違法行為，參合人員有權進行舉報，有關部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關人員的責任。
　　第三十一條　　參合人員和醫療機構提供虛假證明或偽造醫療發票等違規行為，一經發現，取消本人的參合資格和定點醫療機構資格，追回已經報銷的全部費用。

　　　　　　　　　　　　　第七章　　定點醫療機構的管理

　　第三十二條　　市、縣（區）衛生部門要從維護農村居民的根本利益出發，建立和完善定點醫療機構相關管理制度，加大對定點醫療機構的指導和監管力度，建立定點醫療機構的準入、告誡、退出制度，完善定點醫療機構考核管理辦法，引入競爭機制。
　　第三十三條　　實行定點醫療機構資格動態管理制度。縣（區）合管辦與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書，定期進行考核。把醫療機構的醫療服務質量、合作醫療制度執行情況等納入對定點醫療機構的考核范疇。也要把醫療費用上漲幅度控制在5％以內，對平均醫藥費用過高，上漲幅度超過5％的部分全部從市內一、二級醫療機構中扣除，無法扣除的取消其定點醫療機構資格。
　　第三十四條　　定點醫療機構必須嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，嚴禁隨意擴大用藥目錄。嚴格執行藥品網上招標采購制度或藥品詢價廠家直銷制度，規范各項診療行為，嚴格控制參合居民住院醫療費用，確保新型農村合作醫療安全運行。

　　　　　　　　　　　　　　　第八章　　附　　則

　　第三十五條　　本辦法由市衛生局負責解釋。
　　第三十六條　　本辦法自公布之日起30日后實行，原《金昌市建立新型農村合作醫療制度實施意見》(金政辦發〔2004〕122號)同時廢止。