關于印發博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險制度實施辦法（試行）的通知

博州政辦發[2009]23號


各縣市人民政府，阿拉山口口岸管委會，賽里木管委會，州人民政府各部門：

《博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險制度實施辦法（試行）》已經自治州第十二屆人民政府第十五次常務會議研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。




二○○九年四月二十一日

博爾塔拉蒙古自治州城鎮居民基本醫療保險制度

實施辦法（試行）


第一章 總則

第一條 為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、自治區人民政府《關于開展城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發〔2007〕63號），結合我州實際，制定本實施辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險實行州級統籌。本州行政區域內城鎮居民按照屬地管理的原則自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條 州勞動人事和社會保障局是我州城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責全州城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理。縣（市）勞動人事和社會保障局協助州勞動人事和社會保障局負責本縣（市）城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理。州、縣（市）社會保險管理局按照各自職權范圍具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等工作。

第四條 實行城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

㈠ 堅持低水平起步，重點保障城鎮居民住院醫療需求。籌資和保障水平與我州經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；

㈡ 城鎮居民基本醫療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結余；

㈢ 城鎮居民基本醫療保險費實行個人繳費、政府補助相結合的辦法。政府補助由中央、自治區、州本級（州直單位參保對象，下同）、縣（市）財政分級負擔，城鎮居民自愿繳費參保；

㈣ 城鎮居民基本醫療保險實行權利與義務相對應；

㈤ 城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

第二章 參保范圍和繳費標準

第五條 城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本州城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍內的在校大學生、中小學階段學生（包括職業高中、中專、技工學校學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可按照屬地原則自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第六條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準：

㈠ 成年人繳費標準為每人每年200元。

⒈居民參保每人每年個人繳費120元，財政補助80元，其中：中央財政補助40元；自治區財政補助州本級、博樂市、溫泉縣各30元，補助精河縣20元；州本級、博樂市、溫泉縣地方財政各補助10元，精河縣地方財政補助20元。

⒉ 對非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民參保每人每年個人繳費60元，財政補助140元，其中：中央財政補助70元；自治區財政補助州本級、博樂市、溫泉縣各30元，補助精河縣20元；州本級、博樂市、溫泉縣地方財政各補助40元，精河縣地方財政補助50元。

㈡ 在校大學生、中小學階段學生、少年兒童繳費標準為每人每年100元。

⒈在校大學生、中小學階段學生、少年兒童參保每人每年個人繳費20元，財政補助80元，其中：中央財政補助40元；自治區財政補助州本級、博樂市、溫泉縣各30元，補助精河縣20元；州本級、博樂市、溫泉縣地方財政各補助10元，精河縣地方財政補助20元。

⒉ 屬于低保對象或重度殘疾的在校大學生、中小學階段學生和少年兒童參保每人每年個人繳費10元，財政補助90元，其中：中央財政補助45元；自治區財政補助州本級、博樂市、溫泉縣各30元，補助精河縣20元；州本級、博樂市、溫泉縣地方財政各補助15元，精河縣地方財政補助25元。

第三章 參保程序

第七條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校大學生、中小學階段學生（含幼兒園、托兒所少年兒童）以學校為單位參保繳費，其他居民以家庭為單位參保繳費。

㈠ 成年人及不在校少年兒童參加城鎮居民基本醫療保險應持戶口簿、身份證及復印件、照片到居住地所在街道（鄉鎮）、社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮居民，應提供相關部門出具的低保證明、殘疾人證和收入證明等相關材料。

㈡ 在校大學生、中小學階段學生（含幼兒園、托兒所少年兒童）參加城鎮居民基本醫療保險應持戶口簿復印件、照片，由學校統一組織到所屬社會保險管理局申報登記，辦理參保手續。屬低保對象或重度殘疾的學生兒童應提供低保證明、殘疾人證和收入證明等相關材料。

㈢ 街道（鄉鎮）、社區勞動保障所（站）和學校（含幼兒園、托兒所）負責對城鎮居民參保申報材料進行初審，并填寫《城鎮居民基本醫療保險登記表》，匯總造冊報所在地州、縣（市）社會保險管理局進行參保資格審核。經審核確認后，辦理參保繳費手續，發給城鎮居民基本醫療保險證。

第八條 城鎮居民基本醫療保險按年度實行一次性繳費。2009年繳費時間為5月1日至7月31日，當年繳費自5月1日起享受基本醫療保險待遇。2010年起正常繳費時間為上年9月1日至11月30日，當年繳費次年享受醫療待遇。

第四章 基本醫療保險待遇

第九條 城鎮居民基本醫療保險實行住院醫療費統籌。城鎮居民參保人員住院就醫實行定點醫療機構管理，城鎮居民參保人員憑醫療保險證在定點醫療機構就醫。

第十條 城鎮居民基本醫療保險參保人員住院就醫參照執行《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《醫療服務設施項目》及增補的兒童用藥目錄執行，不執行藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項目目錄中部分支付比例的規定。不在三個目錄及增補的兒童用藥目錄范圍內的醫療費用，統籌基金不予支付。

第十一條 城鎮居民參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，由統籌基金和參保人員個人按比例承擔。

城鎮居民基本醫療保險住院不設起付標準，參保居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構，統籌基金支付70%，個人自付30%；

二級定點醫療機構，統籌基金支付60%，個人自付40%；

三級定點醫療機構，統籌基金支付50%，個人自付50%。

城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算，在一個自然年度內，統籌基金累計最高支付限額為20000元。



第十二條 除本地不能診斷和治療的疾病，經批準轉外地診斷、治療外，在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本地非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

第十三條 因突發疾病急診治療的，按以下規定執行：

㈠ 急診后，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；

㈡ 經急診后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；

㈢ 經急診搶救無效死亡的急診費用，按不同等級定點醫療機構支付比例支付其醫療費用。

第十四條 有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

㈠ 在國外或港、澳、臺地區治療的：

㈡ 自殺、自殘的（精神病除外）；

㈢ 斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

㈣ 交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療賠償責任的；

㈤ 美容、矯正先天畸形等治療的；

㈥ 按有關規定不予支付的其它情形。

第五章 醫療服務管理

第十五條 凡經州勞動人事和社會保障局審核認定的城鎮職工基本醫療保險一級以上的定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。州、縣（市）社會保險管理局應與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。

第十六條 城鎮居民參保人員患病治療，實行定點醫療機構首診負責制。城鎮居民參保人員患病就醫首診必須限定在定點的醫療機構，因病情需要確需轉診轉院的，實行分級醫療逐級轉診，定點醫療機構不得以任何理由推諉、拒收或滯留病人。

第十七條 定點醫療機構要按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的原則接診參保人員，嚴禁不規范醫療行為。

第六章 醫療費用結算管理

第十八條 城鎮居民參保人員在定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，個人應承擔的部分由個人支付；統籌基金應支付的部分先由發生費用的定點醫療機構墊付，再由定點醫療機構按月同州、縣（市）社會保險管理局結算。

城鎮居民參保人員轉州外住院治療的，醫療期終結后，憑住院疾病診斷書、費用清單、原始票據以及轉診轉院手續到參保地社會保險管理局結算報銷。

第十九條 州、縣（市）社會保險管理局每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，預留10%的保證金。保證金根據年度考核結果確定返還比例，年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。

第七章 基金監督管理

第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。州、縣（市）社會保險管理局開設城鎮居民基本醫療保險“收入戶”、“支出戶”，單獨建帳，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十一條 建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑金。城鎮居民醫療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的5%確定。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險財務制度、會計制度和內部審計制度。

第二十三條 州、縣（市）社會保險管理局應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

州、縣（市）社會保險管理局將匯總的參保人數和各級財政應補助的金額于每年12月底前報州、縣（市）財政局。州、縣（市）財政局應將由本級財政補助的資金列入財政預算，并確保補助資金足額到位。

城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌，收入全額上解，支出下撥。州、縣（市）社會保險管理局應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金管理。

第二十四條 州勞動人事和保障局負責對全州城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核州社會保險管理局編制的全州城鎮居民基本醫療保險基金預決算。

第二十五條 財政部門負責全州城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶管理，審定基金預決算；負責中央和地方財政補助資金的落實；保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所需必要經費。

第二十六條 審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金收支管理情況，應當定期向社會公布，接受社會監督。

第八章 附則

第二十八條 對城鎮居民基本醫療保險違規行為的處理，參照城鎮職工基本醫療保險對違規行為的處理辦法執行。

第二十九條 本辦法由州勞動人事和社會保障局負責解釋。

第三十條 本辦法自2009年5月1日起實施。