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關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知

2007-09-17
關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知

津政發(fā)〔2007〕64號(hào)


各區(qū)、縣人民政府,各委、局,各直屬單位:

  現(xiàn)將《天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》印發(fā)給你們,望遵照?qǐng)?zhí)行。

                 天津市人民政府

                二○○七年九月十七日

 

      天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

           第一章 總則

  第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系,促進(jìn)社會(huì)和諧,根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)),結(jié)合本市實(shí)際,制定本規(guī)定。

  第二條 本規(guī)定適用于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民(以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)。

  第三條 建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,應(yīng)當(dāng)遵循下列基本原則:

  (一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng),從低水平起步,重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平;

 。ǘ﹫(jiān)持自愿原則,充分尊重群眾意愿;

 。ㄈ┏擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助;

 。ㄋ模┏擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和支付。

  第四條 勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)的政策措施,參與兒童病種的確定、診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等政策的制定。公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定。民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。教育、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責(zé),協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。

        第二章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

  第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,統(tǒng)一管理,單獨(dú)核算。

  第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:

 。ㄒ唬┏擎(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

  (二)政府補(bǔ)助資金;

 。ㄈ┥鐣(huì)捐助資金;

 。ㄋ模┏擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;

 。ㄎ澹┢渌杖。

  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)。

  第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)算、決算由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)編制,經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門同意和市財(cái)政部門審核,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

  第八條 勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé),加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

     第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和補(bǔ)助

  第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),財(cái)政預(yù)算資金和相關(guān)公共資金同時(shí)給予補(bǔ)助,對(duì)于符合規(guī)定的困難人員提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

  第十條 學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元,個(gè)人繳納60元,政府補(bǔ)助40元。

  重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生、兒童,個(gè)人不繳費(fèi),政府補(bǔ)助100元。

  第十一條 非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年560元,并按照下列標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和補(bǔ)助:

 。ㄒ唬┲囟葰埣踩恕⑾硎艿捅4鋈藛T、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人,個(gè)人不繳費(fèi),政府補(bǔ)助560元; 

 。ǘ70周歲以上的老年人,個(gè)人繳納120元,政府補(bǔ)助440元;

 。ㄈ┢渌菑臉I(yè)城鎮(zhèn)居民,個(gè)人繳納330元,政府補(bǔ)助230元。

  第十二條 除學(xué)生、兒童以外的其他參保城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助資金,分別由市和區(qū)縣政府各承擔(dān)二分之一。城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)補(bǔ)助資金管理辦法另行制定。

  第十三條 屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鎮(zhèn)居民,其個(gè)人繳費(fèi)部分,職工所在單位有條件的,可給予適當(dāng)補(bǔ)助,并按照國(guó)家規(guī)定享受稅收鼓勵(lì)政策。

  第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及待遇標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況作相應(yīng)調(diào)整,調(diào)整工作由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門提出意見,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

      第四章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理

  第十五條 市和區(qū)縣人民政府建立城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制。各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施,組織實(shí)施本區(qū)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

  第十六條 各區(qū)縣的街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定和參保登記工作;社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作。

  第十七條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員應(yīng)當(dāng)持戶口簿、居民身份證、學(xué)生證等有效證件,到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保資格認(rèn)定、登記繳費(fèi)等手續(xù)。

  新生兒及未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人按照上述程序?yàn)槠滢k理參保繳費(fèi)手續(xù)。

  第十八條 參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。享受政府全額補(bǔ)助即不繳費(fèi)的個(gè)人,應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月辦理下一年度參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

  城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到一定年限、未報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的,可享受優(yōu)惠政策。具體辦法另行制定。

  第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳,使用社會(huì)保險(xiǎn)專用收據(jù)。

            第五章 待遇標(biāo)準(zhǔn)

  第二十條 城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(以下統(tǒng)稱報(bào)銷范圍)的醫(yī)療費(fèi)用,按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍,按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以及補(bǔ)充增加的兒童用藥、兒科診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。

  第二十一條 在一個(gè)年度內(nèi),學(xué)生、兒童發(fā)生的18萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi),其他城鎮(zhèn)居民發(fā)生的10萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi),按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

 。ㄒ唬┰谌(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,報(bào)銷比例為50%;

 。ǘ┰诙(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報(bào)銷比例為55%;

 。ㄈ┰谝患(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷比例為60%。

  學(xué)生、兒童住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在上述各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn);70周歲以上老年人住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例,在上述二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

  城鎮(zhèn)居民在一個(gè)年度內(nèi)住院治療2次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

  第二十二條 城鎮(zhèn)居民住院治療所需目錄內(nèi)藥品可以在定點(diǎn)零售藥店按照有關(guān)規(guī)定直接購(gòu)買,納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

  第二十三條 符合本市規(guī)定的醫(yī)療救助條件的參保人員,可在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上,向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。

  第二十四條 參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床,享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。

  第二十五條 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用,不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

  (一)普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

 。ǘ┰诜嵌c(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用;

  (三)不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費(fèi)用;

  (四)因無(wú)證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無(wú)效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

 。ㄎ澹┳詺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

 。┰诰惩夂蛧(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

  (七)因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用;

 。ò耍﹪(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用!   

  第二十六條 本規(guī)定實(shí)施后遷入本市的非農(nóng)業(yè)戶籍居民,應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的條件,方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第二十七條 參保學(xué)生在結(jié)算年度內(nèi)畢業(yè),就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第二十八條 參保人員死亡、遷出本市的,其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不做退費(fèi)處理。

          第六章 管理服務(wù)
  第二十九條 參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定辦理。

  參保人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人墊付,出院后,憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單,到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站登記,歸集報(bào)銷資料,統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算完畢,并按規(guī)定支付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦工作中應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)參保患者的疾病隱私權(quán)。

  第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店管理,具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。

  定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán),在使用和提供自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)事先征得患者同意,并應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單,方便患者了解費(fèi)用情況。

  第三十一條 參保人員住院時(shí),應(yīng)持市勞動(dòng)保障行政部門制定的社會(huì)保障卡和相關(guān)證件,到本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。社會(huì)保障卡和相關(guān)證件的管理辦法另行制定。

  第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,并按規(guī)定實(shí)行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。簽訂的服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門備案,接受監(jiān)督。

  第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的,由醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)調(diào)解處理。醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)管部門的代表和有關(guān)專家組成。辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在市勞動(dòng)保障行政部門。

  第三十四條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信制度。參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守市勞動(dòng)保障行政部門制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為,履行醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信義務(wù)。

           第七章 監(jiān)督

  第三十五條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得有下列行為:

 。ㄒ唬⿲⒈救松矸葑C明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī);

 。ǘ┟坝盟松矸葑C明或社會(huì)保障卡就醫(yī);

  (三)偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù);

 。ㄋ模﹤卧臁⒆?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);

  (五)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

  第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為:

 。ㄒ唬┰试S或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī);

 。ǘ┰试S使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

  (三)通過(guò)偽造、變?cè)斓氖侄螌⒈=∑、化妝品及其他用品納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍;

 。ㄋ模┨峁┨摷偌膊≡\斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料;

 。ㄎ澹┫騾⒈H颂峁┎槐匾尼t(yī)療服務(wù)和過(guò)度醫(yī)療服務(wù);

 。┺D(zhuǎn)借POS機(jī)(服務(wù)終端)給非定點(diǎn)單位使用; 

  (七)倒賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù);

  (八)不執(zhí)行物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;

  (九)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

  第三十七條 勞動(dòng)保障行政部門或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店謀取私利,造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。

  第三十八條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店對(duì)勞動(dòng)保障行政部門的處理決定不服的,可依法向其上級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接提起行政訴訟;對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為不服的,可以向其上級(jí)勞動(dòng)保障行政部門投訴!

           第八章 附則

  第三十九條 市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則和有關(guān)實(shí)施辦法。

  第四十條 本規(guī)定自2008年1月1日起施行。



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