關于印發金華市區城鎮基本醫療保險門診統籌實施辦法的通知

金政辦發〔2010〕33號


婺城區、金東區人民政府，市政府各部門：
《金華市區城鎮基本醫療保險門診統籌實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請按照執行。



金華市區城鎮基本醫療保險門診統籌實施辦法

第一章　總　　則
第一條　為了進一步完善市區城鎮醫療保障體系，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高基金使用效率，根據《中共金華市委金華市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（市委〔2010〕5號）精神，制定本辦法。
第二條　本辦法適用于市區城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險參保人員。

第二章　特殊病種門診
第三條　特殊病種為：惡性腫瘤,白血病、再生障礙性貧血,慢性腎功能衰竭,尿毒癥患者的透析治療，器官移植抗排異治療，血友病,腦血管意外后遺癥（該病種限城鎮職工基本醫療保險參保人員）。
第四條　城鎮職工（居民）基本醫療保險參保人員，在一個醫保年度內符合城鎮職工（居民）基本醫療保險支付范圍的特殊病種門診醫療費用，按一次住院待遇報銷，起付標準為1000元（在校學生和不在校的未成年人起付標準為500元）。

第三章　慢性病種門診
第五條　慢性病種為：高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發癥之一者），糖尿病（伴有下肢感染或心、腎、腦、眼并發癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性活動性肝炎，心功能三級（含）以上，心肌梗塞后（伴有心功能不全、心絞痛、心律失常并發癥之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內占位性病變，顱內占位性病變，系統性紅斑狼瘡（伴有心、腎、肝、神經系統并發癥之一者），精神病，肺結核（活動期），類風濕性關節炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。
第六條　慢性病種門診待遇。
（一）繳費滿一年的城鎮職工基本醫療保險參保人員，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的慢性病種門診醫療費用，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金按80%比例報銷。
在一個醫療保險年度內，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人按比例承擔的慢性病種門診醫療費用的最高限額為3000元。
（二）繳費滿一年的城鎮居民基本醫療保險參保人員，符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的慢性病種門診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按60%比例報銷。
在一個醫療保險年度內，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金和個人按比例承擔的慢性病種門診醫療費用的最高限額為2000元。
第七條　對于超過慢性病種門診醫療費用最高限額部分，社保處托管退休人員，從改制托管費中按80%比例列支；企業職工，由企業根據具體情況，在單位補充醫療保險中給予適當補助。


第四章　普通門診
第八條　普通門診是指城鎮職工（居民）基本醫療保險制度規定的，除上述特殊（慢性）病種以外的門診和急診。
第九條　建立普通門診統籌機制。
（一）城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌資金，從城鎮職工基本醫療保險歷年結余基金中列支。
（二）城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌資金，通過參保對象繳納和財政補助兩個渠道籌集：在校學生和不在校的未成年人，按每人每年40元標準籌集，其中個人繳納20元，財政補助20元；困難家庭學生個人繳費部分由學校的主管政府（含金華開發區管委會）解決。其它參保對象，按每人每年80元標準籌集，其中個人繳納40元，財政補助40元；享受最低生活保障人員（除在校學生外）及喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分由戶籍所在地政府（含金華開發區管委會）解決。市區財政分擔比例按原規定執行。
第十條　普通門診待遇。
（一）符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用，從當年個人帳戶中支付。當年個人帳戶不足支付（或未建立個人帳戶）的，從城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌資金中支付：500元（含）以內部分，在社區衛生服務中心就醫的，按25%的比例支付，在二級（含）以上醫療機構就醫的，按15%的比例支付；超過500元部分，在社區衛生服務中心就醫的，按40%的比例支付，在二級（含）以上醫療機構就醫的，按25%的比例支付。
在一個醫療保險年度內，由城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌資金與個人按比例承擔的普通門診醫療費用的最高限額為1500元。
（二）符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用，從城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌資金中支付：500元（含）以內部分，在社區衛生服務中心就醫的，按15%的比例支付，在二級（含）以上醫療機構就醫的，按10%的比例支付；超過500元部分，在社區衛生服務中心就醫的，按30%的比例支付，在二級（含）以上醫療機構就醫的，按15%的比例支付。
在一個醫療保險年度內，由城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌資金與個人按比例承擔的普通門診醫療費用的最高限額為1000元。

第五章　就醫和費用結算
第十一條　特殊（慢性）病種患者需持規定的材料在季度首月的5日至20日向市醫保處申報特殊（慢性）病種門診報銷待遇，從批準的次月起享受特殊（慢性）病種門診報銷待遇。
第十二條　實行特殊（慢性）病種患者門診定點管理。特殊病種患者可選定2家一級（含）以上醫療機構就診；慢性病種患者可選定1家社區衛生服務中心和2家一級（含）以上醫療機構就診，并選定1家定點零售藥店購藥。
第十三條　參保人員持醫保IC卡（特殊、慢性病種患者須持市醫保處核發的病歷處方本）就醫結算。個人自付部分門診醫療費用，參保人員可使用歷年個人醫療帳戶余額或現金支付，由定點醫療機構與參保人員結清；城鎮職工（居民）基本醫療保險統籌基金支付部分門診醫療費用，定點醫療機構先予記賬，定期與市醫保處結算。
年終個人帳戶結轉時，當年個人帳戶仍有結余的，從當年個人帳戶結余額中扣除已報銷的慢性病種門診醫療費用。
第十四條　市醫保處與定點醫療機構普通門診醫療費用結算辦法，由市勞動保障局會同市財政局、衛生局另行制定。

第六章　附　　則
第十五條　門診統籌的藥品目錄、診療項目目錄及醫保年度等均按市區城鎮職工（居民）基本醫療保險規定執行。
第十六條　門診統籌資金納入醫療保險基金財政專戶統一管理，與市區城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮居民基本醫療保險統籌基金統籌使用。
第十七條　本辦法自2011年1月1日起施行。