雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

雅府發(fā)〔2009〕29號(hào)


各縣（區(qū)）人民政府，市級(jí)各部門，各有關(guān)單位：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年四月十五日





雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法



第一章 總 則



　　第一條 根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（川府函〔2007〕187號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　　（一）堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府和城鎮(zhèn)居民承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)；

　　（二）以大病統(tǒng)籌為主，不建立個(gè)人賬戶，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和大病門診醫(yī)療需求；

　　（三）以居民家庭或個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；

　　（四）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，與我市已經(jīng)建立的其他各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展；

　　（五）堅(jiān)持群眾自愿，實(shí)行屬地管理；

　　（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余來確定。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌（具體辦法另行制定），由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一管理，具體經(jīng)辦管理服務(wù)工作由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。



第二章 參保范圍



　　第四條 我市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有城鎮(zhèn)居民，均屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。具體包括：

　　（一）具有城鎮(zhèn)居民戶口的中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生）；

　　（二）具有城鎮(zhèn)居民戶口的未滿18周歲的非在校少年兒童（含托幼機(jī)構(gòu)兒童）；

　　（三）具有城鎮(zhèn)居民戶口的18周歲以上非從業(yè)人員。



第三章 基金籌集及政府補(bǔ)助



　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：

　　（一）參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（二）政府補(bǔ)助資金；

　　（三）基金利息收入。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例確定。其中：

　　（一）中小學(xué)在校學(xué)生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年的籌資水平為全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右；

　　（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的籌資水平為全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右。

　　各年度的具體籌資金額由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入確定。

　　上述人員各年度籌資金額除各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額外，其差額部分由參保家庭或個(gè)人承擔(dān)。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助構(gòu)成，除中央和省政府補(bǔ)助外，市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府每人每年補(bǔ)助10元。對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童，市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助5元；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助50元。市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府應(yīng)補(bǔ)助資金由市財(cái)政承擔(dān)30%，縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)70%。各縣（區(qū)）應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到位。

　　城鎮(zhèn)無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（撫養(yǎng)人）的“三無”人員，個(gè)人不繳費(fèi)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助，不足部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。

　　第八條 有條件的用人單位，可直接對(duì)本單位職工家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　第九條 家庭或個(gè)人應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年度一次性繳納，一經(jīng)繳納后不再退還。

　　第十條 中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生）由學(xué)校負(fù)責(zé)組織參保繳費(fèi)；在托幼機(jī)構(gòu)的幼兒，由托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織參保繳費(fèi)；其他城鎮(zhèn)居民由所在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處負(fù)責(zé)組織參保。



第四章 基金支付范圍及待遇水平



　　第十一條 城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，可按本辦法規(guī)定享受住院醫(yī)療費(fèi)和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷待遇。住院醫(yī)療費(fèi)和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)的支付范圍，按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》執(zhí)行。國(guó)家和省有新的規(guī)定時(shí)按新的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例承擔(dān)。其中：

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為450元，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為260元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為150元。

　　（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的支付比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為70%。參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限每增加5年，支付比例相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　（三）按自然年度計(jì)算，每人每年最高支付限額為30000元。參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限每增加滿5年，支付限額相應(yīng)提高10000元，最高提高數(shù)額不超過30000元。

　　上述起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列特殊門診醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

　　（一）慢性白血病；

　　（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

　　（三）惡性腫瘤放療化療；

　　（四）慢性腎功能衰竭透析治療；

　　（五）器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療。

　　第十四條 參保人員享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間：

　　（一）屬參保范圍的人員在當(dāng)年參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；屬參保范圍的人員未在當(dāng)年參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　　（二）城鎮(zhèn)居民參保后未按時(shí)續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)時(shí)停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后在一年內(nèi)接續(xù)繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)一年以上再接續(xù)繳費(fèi)的，在繳費(fèi)6個(gè)月后才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)



　　第十五條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第十六條 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。在市、縣（區(qū)）分別設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理局;在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),所需人員和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)人民政府解決。社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、參保繳費(fèi)、變更登記、就醫(yī)管理等各項(xiàng)工作，以方便居民參保和及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)參保人員住院醫(yī)療服務(wù)工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　第十八條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行個(gè)人與醫(yī)院結(jié)算、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算為主的結(jié)算方式。



第六章 監(jiān)督管理和法律責(zé)任



　　第十九條 市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障行政部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)牽頭做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算、撥付以及基金監(jiān)督管理工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)基金的審計(jì)監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作；教育部門負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生參保的組織實(shí)施工作；人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立和人員編制工作;民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員、“三無人員”、低收入家庭60歲以上老年人資格的確認(rèn)等工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定工作；文化廣播電視部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作。

　　第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，單獨(dú)列帳核算。

　　第二十一條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，確保基金的安全。

　　第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還并按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　第二十三條 勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回流失的基金，并依法追究相關(guān)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。



第七章 附 則



　　第二十四條 市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)省有關(guān)規(guī)定制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法。

　　第二十五條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，并會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

　　第二十六條 本辦法從二○○九年六月一日起實(shí)施。