鶴壁市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則的通知
鶴政辦〔2008〕44號(hào)
各縣、區(qū)人民政府，市人民政府各部門：


為貫徹執(zhí)行《鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，做好全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，特制定《鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。





二○○ 八年六月二十五日







鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則





為規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。





一、總 則





第一條 《辦法》規(guī)定 “ 全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實(shí)行屬地管理 ” ，是指全市統(tǒng)一執(zhí)行《鶴壁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及各項(xiàng)配套政策。城區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，浚縣為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，淇縣為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，三個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)獨(dú)立運(yùn)行。


第二條 《辦法》規(guī)定 “ 居民醫(yī)保年度為自然 年 ” ，是指每年的 1 月 1 日 至 12 月 31 日 。


第三條 《辦法》所稱 “ 異地 ” ，是指鶴壁市行政區(qū)域以外的區(qū)域。


第四條 參保居民的年齡計(jì)算辦法是，居民參保時(shí)年齡計(jì)算到參保當(dāng)年的 12 月 31 日 。





二、管理機(jī)構(gòu)職責(zé)





第五條 市教育部門負(fù)責(zé)市直學(xué)校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童整體參加居民醫(yī)保的宣傳、組織和參保繳費(fèi)等工作，縣（區(qū)）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)由縣（區(qū)）教育部門負(fù)責(zé)。


市民政部門負(fù)責(zé) “ 低保對(duì)象 ” 身份的確認(rèn)，會(huì)同財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等相關(guān)部門對(duì) “ 低收入家庭 60 周歲以上老年人 ” 制定具體界定標(biāo)準(zhǔn)，合理確定對(duì)象范圍。督促縣（區(qū)）民政部門確認(rèn)相關(guān)人員身份，并向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供應(yīng)參保人員名單。


市殘聯(lián)負(fù)責(zé) “ 重度殘疾的學(xué)生和兒童 ” 、 “ 喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人 ” 身份的確認(rèn)，督促縣（區(qū)）殘聯(lián)確認(rèn)相關(guān)人員身份，并向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供應(yīng)參保人員名單。


市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保宣傳培訓(xùn)、參保審定、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡制作、基金管理、醫(yī)療費(fèi)審核支付等工作。


各區(qū)醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民醫(yī)保業(yè)務(wù)督辦、參保繳費(fèi)復(fù)核、業(yè)務(wù)信息匯總申報(bào)和本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金匹配的督促等工作。


街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的入戶調(diào)查、登記參保、材料審核、信息錄入、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡發(fā)放等工作。





三、登記參保、繳費(fèi)





第六條 《辦法》所稱 “ 低保對(duì)象 ” ，是指持有《鶴壁市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》并正在領(lǐng)取最低生活保障金的居民； “ 低收入家庭 60 周歲以上老年人 ” ，是指民政部門確認(rèn)的低收入家庭中年滿 60 周歲的居民； “ 重度殘疾人員 ” ，是指持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并經(jīng)市殘聯(lián)鑒定為三級(jí)（含三級(jí)）以上肢體殘、聽力殘、語(yǔ)言殘、智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘等殘疾人員。


第七條 城鎮(zhèn)居民參保需提供戶口簿、身份證原件、一寸近期免冠照片 1 張。 “ 低保對(duì)象 ” 還應(yīng)提供 《鶴壁市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》原件 。 “ 低收入家庭 60 周歲以上老年人 ” 還應(yīng)提供民政部門出具的證明原件。 “ 重度殘疾人員 ” 還 應(yīng) 提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件。


第八條 在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)少年兒童由教育部門組織整體參保，其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以家庭為單位到所在街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 辦理登記參保、繳費(fèi)手續(xù)。


學(xué)校、 托幼機(jī)構(gòu)完成學(xué)生、少年兒童的 參保資料 審核 、信息錄入、代收保險(xiǎn)費(fèi)后，市直學(xué)校、 托幼機(jī)構(gòu) 到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)，區(qū)屬學(xué)校、 托幼機(jī)構(gòu) 到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)。


第九條 街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 每年要對(duì) 參保的低保對(duì)象、 低收入家庭 60 周歲以上老年人 、重度殘疾人 進(jìn)行公示。


第十條 《辦法》啟動(dòng)當(dāng)年的登記參保繳費(fèi)期限為 2008 年 7 月 1 日 至 9 月 30 日 ，參保居民一次性繳納 2008 年下半年和 2009 年全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以后年度的登記參保繳費(fèi)期限，按《辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。





四、醫(yī)療管理





第十一條 《辦法》規(guī)定的 “ 起付標(biāo)準(zhǔn) ” ，是指統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用前，居民個(gè)人應(yīng)先自付的費(fèi)用。 “ 最高支付限額（包括住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用） ” ，是指一年內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算的最高數(shù)額。


“ 一年內(nèi)第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半 ” ，是指 一年內(nèi)參保居民二次及二次以上住院，且第一次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)按所就診醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50% 。


第十二條 參保居民需長(zhǎng)期在異地居住的，須攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和個(gè)人申請(qǐng)，到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，并限選兩家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診醫(yī)院。


第十三條 參保居民因病情需轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)以外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，除急診外原則上須由二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門審核蓋章、分管院長(zhǎng)簽字、到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可外轉(zhuǎn)。


第十四條 參保居民住院期間，因就診醫(yī)院醫(yī)療條件所限，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的，由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，經(jīng)就診醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同意即可轉(zhuǎn)診，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由原就診醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。


第十五條 參保居民因急救到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須在就診后 3 個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。如需繼續(xù)住院治療的，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。


第十六條 參保居民因急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，符合《辦法》第十四條、第十五條、第二十一條三款、四款規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，出院后憑相關(guān)資料到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。


第十七條 診斷為傳染病的參保居民，按照傳染病人就地歸口管理、集中收治的原則，到衛(wèi)生部門指定的傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。


第十八條 《辦法》規(guī)定 “ 學(xué)生及少年兒童發(fā)生意外傷害 ” ，是指外來(lái)、突然、非本意、非疾病使其身體受到傷害的客觀事件。學(xué)生及少年兒童自遭受意外傷害住院之日起 5 個(gè)工作日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。


第十九條 《辦法》啟動(dòng)當(dāng)年，參保居民從 7 月 1 日起 享受居民醫(yī)保待遇，居民醫(yī)保基金最高支付限額及門診賬戶劃入數(shù)額減半。


第二十條 參保居民應(yīng)妥善保管醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡，如有遺失或損壞，應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。參保居民死亡的，其親屬應(yīng)及時(shí)攜帶死亡證明、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。





五、保險(xiǎn)關(guān)系變更





第二十一條 參保居民基礎(chǔ)信息發(fā)生變化（由普通居民轉(zhuǎn)為低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭 60 周歲以上老人，由低保對(duì)象、低收入家庭 60 周歲以上老人轉(zhuǎn)為普通居民， 18 周歲以下居民轉(zhuǎn)為 18 周歲以上居民，戶籍遷移等），參保居民要及時(shí)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。


第二十二條 參加居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。


第 二十三 條 城鎮(zhèn)居民參保后就業(yè)的，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不再享受居民醫(yī)保待遇，所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。


第二十四條 參保居民出國(guó)定居、參軍或死亡的，已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。





六、基金管理





第 二十五 條 每年 12 月 10 日前，各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、參保居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息，一次性劃入市居民醫(yī)保基金專戶；各縣財(cái)政部門將本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金劃入縣居民醫(yī)保基金專戶。


每年 12 月 20 日前，市財(cái)政分別向市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下?lián)苁屑?jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。





七、附則





第二十六條 本《細(xì)則》由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。


第二十七條 本《細(xì)則》與《辦法》同步實(shí)施。