荊州市人民政府關于印發荊州市城鎮職工社會醫療保險實施辦法的通告　　
荊政發〔2008〕19號


各縣、市、區人民政府，荊州開發區，市政府各部門：��

　　《荊州市城鎮職工社會醫療保險實施辦法》已經市政府常務會議審定通過，現印發給你們，請遵照執行。







二○○八年四月十日

　　

　　　　　　　　　　　　荊州市城鎮職工社會醫療保險實施辦法��



　　　　　　　　　　　　　　　　　第一章 總 則��



　　第一條 為適應建立社會主義市場經濟體制的要求，建立和完善保障城鎮職工基本

醫療需求的社會醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》

、《湖北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》和國家其他有關城鎮職工社會醫療保險政

策的精神，結合我市實際，制定本辦法。��

　　第二條 建立城鎮職工社會醫療保險制度的原則是：��

　　（一）社會醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；��

　　（二）城鎮所有用人單位及其職工都要參加社會醫療保險，實行屬地管理；��

　　（三）社會醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；��

　　（四）社會醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；��

　　（五）社會醫療保險根據參保職工不同醫療需求，建立基本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險等多層次的社會醫療保障體系。��

　　第三條 職工社會醫療保險以縣為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按屬地管理原則參加所在統籌地區的社會醫療保險，執行統一政策。市與縣（含縣級市，下同）實行分級管理。荊州區、沙市區與市直單位（以下簡稱市區）實行統一管理，醫療保險基金分開核算。��

　　第四條 建立離休干部醫藥費保障機制，實行離休干部醫藥費統籌，保障離休干部醫療待遇不變。六級以上（含六級）革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會醫療保險經辦機構（以下簡稱醫療保險經辦機構）單獨列帳管理。��

　　第五條 市、縣勞動保障行政管理部門（以下簡稱醫療保險主管部門）負責本行政區域內的社會醫療保險行政管理和監督檢查工作。勞動保障行政部門設立的醫療保險經辦機構具體負責本地職工醫療保險基金的撥付和營運等業務工作。��

　　第六條 醫療保險主管部門的主要職責是：��

　　（一）貫徹落實社會醫療保險的方針政策，制定本地職工醫療保險的具體規定和制度；��

　　（二）編制職工醫療保險的發展規劃；��

　　（三）對醫療保險經辦機構實施監督和管理；��

　　（四）對定點醫療機構和藥店進行定點資格的審查；��

　　（五）負責監督、檢查醫療保險政策、制度的執行；會同有關部門對參保單位、參保人員、定點醫療機構和定點藥店及其工作人員違反職工醫療保險規定的行為進行處理；��

　　（六）會同物價、衛生、藥監等行政主管部門監督、檢查定點醫療機構和定點藥店的收費標準及醫療技術服務質量。��

　　第七條 醫療保險經辦機構的主要職責是：��

　　（一）負責醫療保險基金的營運和管理；��

　　（二）負責參保單位或個人選擇定點醫療機構的確認；��

　　（三）編制醫療保險基金的預決算；��

　　（四）受理參保單位、參保人員有關醫療保險的查詢事宜；��

　　（五）提出改進和完善醫療保險制度的建議和意見；��

　　（六）負責定點醫療機構、定點藥店的確認和醫療保險服務協議的簽訂，并對其實施監督和管理。��

　　第八條 醫療保險經辦機構的事業經費由各級財政部門預算解決，不得從基金中提取。��

　　　　　　　　　　　　　　　第二章 參保范圍��



　　第九條 本市城鎮范圍內所有國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。��

　　第十條 國家公務員和參照執行公務員制度的人員（以下稱國家公務員）在參加基本醫療保險的同時，統一參加補充醫療保險。如今后國家出臺新政策，則按國家新政策調整執行。其他用人單位，如職工年平均工資高出當地上年度職工年平均工資20%的，可按本辦法的規定由單位集中為職工申請辦理補充醫療保險。��

　　第十一條 靈活就業人員統一參加住院醫療保險。具體參保辦法按統籌地區靈活就業人員醫療保險規定執行。困難企事業單位無力參加基本醫療保險時，由困難企事業單位提出申請，經醫療保險經辦機構確認后可參加住院醫療保險。��



　　　　　　　　　　　　　　　第三章 基金籌集��



　　第十二條 基本醫療保險費由參保單位和職工共同繳納：��

　　（一）市區參保單位按本單位職工工資總額7%的繳費率為本單位職工繳納基本醫療保險費。各縣參保單位繳費率由各地在全面調查、認真測算、科學論證的基礎上確定；��

　　（二）職工工資總額按統計部門規定的統計口徑計算。單位職工平均工資高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，以統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職

工平均工資低于統籌地區上年度職工平均工資60%的，以統籌地區上年度職工平均工資的60%

作為繳費工資基數；��

　　（三）職工個人按本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳費，個人繳費部分由參保單位繳納；��

　　（四）參保單位和職工個人的繳費標準根據職工工資水平的變化適時調整。��

　　第十三條 參加住院醫療保險的用人單位或個人，其繳費標準按每人每年456元（每人每月38元）繳納，經確認的國有困難企業退休人員參加醫療保險繳費標準仍按荊政辦發〔2006〕42號文規定的每人每年繳納360元標準執行。國有困難企業退休人員醫療保險繳費標準有調整的，按調整后的標準執行。��

　　第十四條 補充醫療保險的繳費率在基本醫療保險繳費率的基礎上，由用人單位按本單位職工工資總額的4%繳納。��

　　第十五條 參保單位繳費來源及列支渠道：��

　　（一）國家公務員的基本醫療保險和補充醫療保險費，由同級財政部門按規定在預算中足額安排；��

　　（二）原享受公費醫療的事業單位的基本醫療保險費，按應繳納的職工基本醫療保險費的一定比例由同級財政在預算中安排補助；��

　　（三）單位職工醫療保險費列支渠道：行政單位列“經常性支出”的“社會保障費”支出；事業單位列“事業支出”的“社會保障費”（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”）；企業在職職工列“應付福利費”；��

　　（四）企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。��

　　第十六條 基本醫療保險費、補充醫療保險費和以單位為整體參加住院醫療保險的繳費實行按月繳納，以個人形式參加的住院醫療保險繳費實行按年繳納。參保單位和個人應按規定足額繳納社會醫療保險費。職工個人繳費部分由所在單位從其本人工資中代扣代繳。��

　　第十七條 參保單位暫不能按時足額繳納醫療保險費的，應向醫療保險經辦機構提出申請，經醫療保險經辦機構審核同意并辦理緩繳手續后方可緩繳。緩繳期最長為3個月。��參保單位或個人不按時足額繳納醫療保險費或在批準的緩繳期滿后仍不繳納的，醫療保險主管部門除責令其補繳外，可從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫療保險基金。��

　　第十八條 職工退休、市內調動、調離本市、與單位終止或解除勞動關系、死亡等，參保單位應在30日內到醫療保險經辦機構辦理變更、注銷手續。��

　　第十九條 企業撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業在清算財產時，應按照《企業破產法》及有關規定，在優先償付拖欠的職工工資的同時，補足欠繳的社會醫療保險費，并為退休人員按照上年度退休人員平均醫療費的標準繳足10年的社會醫療保險費。��



　　　　　　　第四章 個人醫療帳戶與社會統籌基金的建立��



　　第二十條 職工個人醫療帳戶和社會統籌基金的劃分：��

　　（一）基本醫療保險職工個人繳納的醫療保險費（包括參保單位為退休人員個人繳費部分）劃入職工個人帳戶，參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下（含35周歲）的職工按參保單位為其繳納基金的20%劃入，36-45周歲（含45周歲）

的職工按25%劃入，46周歲以上的按30%劃入，退休人員和男60周歲以上（含60周歲）、女55

周歲以上（含55周歲）的人員（以下稱退休人員，下同）按50%劃入；��

　　（二）補充醫療保險個人帳戶劃入比例在基本醫療保險個人帳戶劃入基礎上，按用人單位增加醫療保險繳費標準的30%劃入個人帳戶；��

　　（三）住院醫療保險不建立個人醫療帳戶，所繳基金全部記入社會統籌基金；��

　　（四）基本醫療保險、補充醫療保險參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分，全部記入社會統籌基金；��

　　（五）職工個人帳戶劃入比例以上年度12月31日核定為準，當年內其個人帳戶劃入比例不作變動，個人帳戶資金按參保單位繳費進度按時劃入。��

　　第二十一條 個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。��

　　第二十二條 社會醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金計息辦法執行。��

　　　　　　　　　　　　第五章 基本醫療保險待遇��



　　第二十三條 基本醫療保險參保職工門診基本醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫療保險參保職工發生的門診基本醫療費用，統籌基金不予支付。��參保職工患有經醫療保險經辦機構確認的腎功能衰竭（門診透析）、惡性腫瘤（門診放療、化療）、器官移植（門診抗排斥治療）、系統性紅斑狼瘡、血友病等5種特殊慢性病的門診基本醫療費用，參保職工個人帳戶資金使用完后，由統籌基金報銷80%，個人自付20%；只參加住院醫療保險的職工，直接由統籌基金報銷80%，個人自付20%。國家公務員患有經醫療保險經辦機構確認的高血壓、冠心病、糖尿病、慢性病毒性肝炎、腦血管意外（恢復期1年）、精神分裂癥、癲癇、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、結核病、腦萎縮、帕金森氏病等13種門診特殊慢性病，所發生的基本醫療用藥費用由統籌基金報銷80%，個人自付20%，具體規定按《荊州市國家公務員特殊慢性病門診用藥管理暫行辦法》執行。��

　　第二十四條 參保職工住院醫治屬于社會醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：��

　　（一）設立統籌基金支付住院基本醫療費起付線，費用由個人自付。起付線標準為：三級醫院在職職工600元，退休人員500元。二級醫院住院起付線在三級醫院標準上降低50元，

一級醫院住院起付線在三級醫院標準上降低100元。精神病患者在精神病醫院住院不設起付

線；��

　　（二）參保職工住院醫療費超過住院起付線以上的基本醫療費用，實行“分段計算，累加支付”的辦法進行報銷：其中住院基本醫療費用累計在10000元以下（含10000元）的，在職職

工個人自付10%，統籌基金支付90%，退休人員個人自付5%，統籌基金支付95%；住院基本醫

療費用累計在10000元以上的，在職職工個人自付5%，統籌基金支付95%，退休人員個人自付

2.5%，統籌基金支付97.5%；��

（三）基本醫療保險、住院醫療保險統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為30000元（含

統籌基金累計支付門診的費用）。超過最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第二十五條 參保職工住院時需進行磁共振（MRI）、CT、安裝心臟起搏器等特殊檢查、治療和用藥的，按特殊檢查、特殊治療、特殊用藥管理規定執行。��

　　第二十六條 經批準轉外地診治以及異地居住、探親等發生的醫療費用按在外就醫管理規定執行。��

　　第二十七條 職工工傷、生育所致的醫療費用按工傷保險、生育保險規定執行。��

　　第二十八條 參保職工因違法犯罪、酗酒、故意自傷自殘（精神病患者除外）、交通事故、醫療事故等所致的醫療費用，醫療保險基金不予支付。��

　　第二十九條 在城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立和完善社會醫療保障體系：��

　　（一）實行大額醫療保險制度，對超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，通過建立大額醫療保險制度解決，具體辦法按統籌地區大額醫療保險政策執行；��

　　（二）國家公務員享受國家規定的醫療補助政策，具體辦法按統籌地區國家公務員醫療補助政策執行；��

　　（三）建立企業補充醫療保險制度，具體辦法按統籌地區企業補充醫療保險政策執行；��

　　（四）鼓勵企業、個人參加商業醫療保險。��

　　第三十條 低收入家庭和生活困難的職工因醫療費個人負擔過重而影響基本生活時，由職工所在單位適當給予補助。��



　　　　　　　　　　　　　第六章 補充醫療保險待遇��



　　第三十一條 補充醫療保險參保職工除享受本辦法第五章規定的基本醫療待遇外，

還享受下列基本醫療待遇：��

　　（一）補充醫療保險參保職工醫療費封頂限額在基本醫療保險封頂限額基礎上提高15萬元；

��

　　（二）支付門診基本醫療費用。補充醫療保險職工的個人帳戶資金用完后，當年再次發生的門診基本醫療費用先由個人墊付，按年度計算，在職職工個人自付部分超過400元的，其超

過部分個人自付50%，統籌基金支付50%；退休人員個人自付部分超過300元的，其超過部分

個人自付40%，統籌基金支付60%。補充醫療保險參保職工個人帳戶資金用完后，發生急性腦

血管病（恢復期1年）治療的基本醫療費用，由統籌基金支付80%，個人自付20%；��

　　（三）適當提高特殊檢查、特殊治療、特殊用藥報銷比例。具體辦法按本辦法第三十五條、第三十六條、第三十七條規定執行。��

　　第三十二條 補充醫療保險統籌基金實行單獨核算。補充醫療保險在實施過程中，醫療保險主管部門根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對補充醫療保險費的籌資比例及醫療待遇提出調整意見，經市人民政府批準執行。��



　　　　　　　　　　第七章 特殊檢查、特殊治療、特殊用藥規定��



　　第三十三條 特殊檢查是指應用χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、磁共振成像裝

置（MRI）、心臟及血管造影χ線機（含數字減影設備）、單光子發射電子計算機掃描裝置（

SPECT）、彩色多普勒儀以及其他被醫療保險主管部門認定納入大型儀器的檢查項目。��

　　第三十四條 參保職工門診進行特殊檢查所發生的費用按基本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中補充醫療保險參保職工進行門診特殊檢查應先由定點醫院診治醫師提出申請、臨床科主任簽字、醫院醫保科審核、醫療保險經辦機構同意后進行，急診可先行檢查，三日內補辦手續。其費用先由職工現金墊付，治療終結后到醫療保險經辦機構審核報銷。��

　　第三十五條 參保職工住院時進行特殊檢查的，應經診治醫生提出申請、臨床科主任簽字、醫院醫保科同意后進行，并直接使用醫保卡結算。所發生的基本醫療費用，基本醫療保險、住院醫療保險參保職工由統籌基金支付70%、個人自付30%；補充醫療保險參保職工由統籌基金支付85%、個人自付15%。��

　　第三十六條 參保職工門診發生的特殊治療費用按照基本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險的門診醫療待遇和管理辦法執行。住院發生的特殊治療費用按以下規定執行：��

　　（一）應用立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）治療、腔鏡手術費，心臟起搏器、人工關節

、人工晶體、血管支架等體內置換人工器官、體內放置材料的費用，心臟激光打孔、快中子

治療、抗腫瘤生物治療、高壓氧治療的費用和臨床必須使用、單價在500元以上的一次性耗

材，基本醫療保險、住院醫療保險參保職工由統籌基金支付60%，個人自付40%；補充醫療保

險參保職工由統籌基金支付85%，個人自付15%。上述治療期間的其他基本醫療費用按基本醫

療保險政策執行；��

　　（二）進行器官、組織移植（包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓）取得器官源、組織源所發生的費用醫保基金不予支付。進行器官、組織移植過程中的基本醫療費用

按基本醫療保險政策執行；��

　　（三）參保職工因病情需進行特殊治療的，應經診治醫師提出申請、醫院醫保科審核同意后進行，并使用醫保卡結算費用。��

　　第三十七條 參保職工門診使用職工醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品按基本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險的門診醫療待遇和管理辦法執行。住院使用“乙類目錄”中的藥品應經診治醫師提出申請、醫院醫保科同意后進行，所發生的基本醫

療費用，基本醫療保險、住院醫療保險參保職工由統籌基金支付70%，個人自付30%；補充醫

療保險參保職工由統籌基金支付85%，個人自付15%，并使用醫保卡結算。��

　　第三十八條 門診緊急搶救需使用職工醫療保險藥品目錄外的藥品，所發生的費用按基本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險門診醫療待遇執行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按“乙類目錄”規定的報銷待遇執行，并使用醫保卡結算。臨床科室應在使用后三日內將使用的藥品及費用情況報本院醫保科登記備案。��

　　第三十九條 參保職工所發生的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的費用不作為本人年醫療費累計，但納入本人年統籌基金支付醫療費累計額。補充醫療保險參保職工發生的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的門診費用不沖抵個人帳戶及自付段。超過統籌基金支付最高封頂限額以上的費用，統籌基金不再支付。��

　　第四十條 今后國家規定的應納入特殊檢查、治療的診療項目，其個人和醫療保險基金的分擔比例另行確定后執行。��

　　第四十一條 醫療保險主管部門應對定點醫療機構進行特殊檢查、治療的醫用儀器進行審核登記，并限定使用。��

　　（一）定點醫療機構應向醫療保險主管部門提供有關特殊檢查、治療設備的購置價格、臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料，由醫療保險主管部門根據區域衛生規劃要求統籌確認

后，為參保職工提供服務，并使用醫保卡結算費用。未經醫療保險主管部門確認的特殊檢查

、治療儀器，其所發生的一切費用，醫療保險基金不予支付；��

　　（二）定點醫療機構其它經物價部門批準可單獨收費的治療儀器，應向醫療保險主管部門提出申請，經醫療保險主管部門確認，并提出具體管理辦法后為參保職工提供服務。��



　　　　　　　　　　　　　　第八章 醫療管理��



　　第四十二條 參保職工憑《荊州市社會醫療保險證》（簡稱“保險證”）、《荊州市社會醫療保險卡》（簡稱“保險卡”）、《荊州市社會醫療保險專用門診病歷》（簡稱“專用病歷”）（以下統稱“三證”）就診。職工個人醫療帳戶資金記載于醫保卡內。��

　　第四十三條 參保職工門診使用個人帳戶時，可以在任何一家取得社會醫療保險服務資格的醫療機構和社區衛生服務中心（站）就醫、購藥，也可在定點零售藥店購藥，并使用醫保卡結算基本醫療費用。其中企事業單位醫務所（室）僅限服務本單位職工。��

　　第四十四條 統籌基金支付醫療費實行定點醫療制度。按照就近擇優的原則，參保單位或者個人從各定點醫療機構中選擇1—2家作為住院定點醫院，其中三級醫院一家、二級及以下醫院一家。企事業單位職工醫院經申請批準后可同時作為本單位職工的定點醫院。��

　　第四十五條 補充醫療保險參保職工個人帳戶使用完后的門診診治，應在本人所屬的定點醫院就診，因病情需要，可持“三證”到取得職工醫療保險服務資格的專科醫院或中醫醫院診治。��

　　第四十六條 補充醫療保險參保職工個人帳戶用完后，當年再次發生的門診基本醫療費用先由本人現金墊付，其后憑“三證”、醫保專用收據由參保單位集中到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。參保職工門診特殊慢性病應持三級定點醫療機構疾病診斷證明、相關原始病情資料和單位證明到醫療保險經辦機構先行辦理登記審批手續，其發生的費用按門診特殊慢性病管理辦法執行。��

　　第四十七條 參保職工不得指定醫生開藥，不得要求醫生超規定開藥，臨床醫師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫療保險經辦機構批準。補充醫療保險參保職工同一疾病三日內反復就診、重復給藥發生的費用不予報銷。��

　　第四十八條 參保職工患有《職工醫療保險住院病種目錄》所列的疾病，憑“三證”和單位（社區勞動保障服務站）證明或本人身份證原件、復印件到本人所屬的定點醫院辦理入院手續。參保職工患有《職工醫療保險住院病種目錄》未列入的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具診斷證明，醫療保險經辦機構同意后可由統籌基金支付，并使用醫保卡結算費用。��

　　第四十九條 參保職工入院后，病區護理部應首先檢查就醫職工保險證，人

證一致的將保險證放病區護理部保管，人證不一致的應及時通知本院醫保科，由醫保科通知

醫療保險經辦機構處理。��

　　第五十條 參保職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位（社區勞動保障服務站）證明或本人身份證原件、復印件直接到專科或中醫醫院辦理入院手續。��

　　第五十一條 參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫療保險經辦機構批準。��

　　第五十二條 參保職工急診不能赴定點醫療機構住院的，可在就近醫療機構住院治療，并于次日報告醫療保險經辦機構。原則上入院后三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫療保險經辦機構辦理審批登記手續，否則其醫療費用不予報銷。��

　　第五十三條 定點醫療機構須執行住院病人付費一日清單制度，收費項目和收費標準公布在收費處醒目位置。��



　　　　　　　　　　　　　第九章 在外就醫規定��



　　第五十四條 在外就醫的情形包括因公出差、異地居住、法定假期在外、探親期間在外因急診入院，單位派駐異地工作因病入院和經醫療保險經辦機構審批的轉診轉院等其他情形。�セ�本醫療保險、住院醫療保險、補充醫療保險參保職工因公出差因急診入院、單位派駐異地工作因病入院在外發生的基本醫療費用按市內醫療保險政策執行，其他情形在外就醫所發生的基本醫療費用，個人先自付10%后再按市內醫療保險政策執行。��

　　第五十五條 參保人員在外因急診治療的，應就近到鄉鎮以上醫療機構診治。參保人員回本市后應憑“三證”、單位（社區勞動保障服務站）證明和就醫有效票據10日內到醫療保險經辦機構審核報銷。��

　　第五十六條 轉診、轉院：因本市三級醫院及專科醫院技術設備等條件限制需轉市外的，應先由三級定點醫院或專科醫院組織院內或院外會診，經醫院醫務科和醫保科審核，醫療保險經辦機構同意后辦理轉院手續。未經批準自行轉外地診治所發生的費用不予報銷。��

　　第五十七條 在外就醫所發生的費用在審核報銷時需出具“三證”、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結、醫囑、住院費用清單、有效票據等。��

　　第五十八條 在外就醫所發生的醫療費用在審核報銷時必須符合醫療保險政策規定，不屬于職工醫療保險基金支付的費用不予報銷。��



　　　　　　　　第十章 醫療保險基金不予支付的范圍��



　　第五十九條 醫療保險基金不予支付的診療項目：��

　　（一）服務項目類。��

　　1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。��

　　2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服

務費。��

　　（二）非疾病治療項目類。��

　　1.各種美容、健康項目以及非功能性整容、矯形手術等。��

　　2.各種減肥、增胖、增高項目。��

　　3.各種健康體檢。��

　　4.各種預防、保健性的診療項目。��

　　5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。��

　　（三）診療設備及醫用材料類。��

　　1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設

備進行的檢查、治療項目。��

　　2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。��

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。��

　　4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。��

　　（四）治療項目類。��

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。��

　　2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。��

　　3.近視眼矯形術。��

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。��

　　（五）其他。��

　　1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。��

　　2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。��

　　第六十條 醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：��

　　（一）就(轉)診交通費、急救車費；��

　　（二）空調費、電視費、電話費、食品保溫費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；��

　　（三）陪護費、護士費、洗理費、門診煎藥費；��

　　（四）膳食費；��

　　（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。��

　　第六十一條 出國和赴港、澳、臺地區（含公派人員）期間所發生的醫療費。��

　　第六十二條 住院病人不遵醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后的一切費用，掛名住院或不符合住院條件的醫療費用。��

　　第六十三條 跨年度一個月內未報銷的醫療費用，“三證”遺失后未掛失間所發生的醫療費用。��

　　第六十四條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費，門診處方與診斷不符的藥品費。��

　　第六十五條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品超出規定加成率收取的費用。��

　　第六十六條 其他不屬醫療保險基金支付范圍的費用。��



　　　　　　　　　第十一章 醫療保險服務與費用結算��



　　第六十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構、定點藥店資格審查和確認制度。由醫療保險主管部門按照國家定點醫療機構和定點藥店管理辦法進行資格審查，對符合條件的發給定點醫療機構、定點藥店資格證書，并向社會公布。��

　　第六十八條 參保職工使用個人帳戶時，可以在所在統籌地區獲得職工醫療保險服務資格的定點醫療機構、社區衛生服務中心（站）和定點藥店就醫、購藥。��

　　第六十九條 參保職工憑醫療保險證件就醫。屬個人帳戶支付的費用以及統籌基金支付的住院基本醫療費用實行記帳支付，其他醫療費用實行現金支付。��

　　第七十條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費”的原則為參保人員提供醫療服務。參保單位和參保人員可根據定點醫療機構的服務水平和質量在每年年底提出更換定點醫療機構的要求，并由醫療保險經辦機構辦理變更手續。��

　　第七十一條 醫療保險經辦機構對醫療機構門診費用按實際醫療費用償付。對住院醫療費用按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則和當年統籌地區醫療保險結算辦法執行。��

　　第七十二條 定點醫療機構和藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況。��

　　第七十三條 醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構和藥店參保人員醫療費用的檢查和審查，定點醫療機構和藥店有義務提供審核醫療費用所需的有關診治資料及帳目清單。��

　　第七十四條 醫療保險經辦機構要按照社會醫療保險的有關政策規定與定點醫療機構、藥店簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權力、義務和責任。��

　　第七十五條 醫療保險主管部門應會同衛生、物價、藥監等有關部門加強對定點醫療機構、定點藥店的服務和管理情況的監督檢查。��



　　　　　　　　　第十二章 醫療保險基金管理與監督��



　　第七十六條 醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。�ァ〉谄呤�七條 醫療保險基金由醫療保險經辦機構負責營運，并嚴格執行國家有關規定和財政部、勞動和社會保障部頒發的社會保險基金財務會計制度，建立健全預決算制度、內部財務會計和審計制度。��

　　第七十八條 醫療保險經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，認真編制職工醫療保險基金年度預算，經醫療保險主管部門和財政部門審核后，報當地政府批準執行。年度終了，醫療保險經辦機構要及時編制職工醫療保險基金年度決算，報醫療保險主管部門和財政部門審核。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的收支情況和管理情況進行審計。��

　　第七十九條 參保單位應將醫療保險費的繳納情況定期向職工公布。如出現遲交、少交、不交醫療保險費的情況，職工有權向醫療保險主管部門和有關部門投訴。��

　　第八十條 醫療保險經辦機構可依法核查參保單位與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料。��

　　第八十一條 設立由政府有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取醫療保險經辦機構、定點醫療機構關于醫療保險基金收支、營運、管理及服務工作的報告，加強社會監督。��



　　　　　　　　　　　　　　　第十三章 獎 懲��



　　第八十二條 對在職工醫療保險工作中取得優異成績的定點醫療機構、定點藥店、

參保單位及其工作人員，由醫療保險主管部門給予表彰或獎勵。��

　　第八十三條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由醫療保

險主管部門責令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并對負責人、直接責任人視情節輕

重，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：��

　　（一）未按規定將職工醫療保險費轉入個人醫療帳戶、社會統籌基金的；��

　　（二）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；��

　　（三）貪污、挪用醫療保險基金的；��

　　（四）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的；��

　　（五）擅自減、免或者增加參保單位和人員應繳納醫療保險基金的；��

　　（六）其他違反職工醫療保險規定的。��

　　第八十四條 定點醫療機構和藥店及其工作人員有下列行為之一者，責令限

期整改，追回已發生的費用，對拒不整改或整改無效的取消定點資格：��

　　（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將不屬于職工醫療保險人員的醫療費列入職工醫療保險基金支付的；��

　　（二）將不屬于職工醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；��

　　（三）利用職權之便搭車開藥、串換藥品或進行明顯不合理檢查的；��

　　（四）按規定應當記帳而收取病人現金的；��

　　（五）將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫院的；��

　　（六）不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療的，任意延長病人住院時間的，采用掛名住院、分解住院或編造虛假病歷的，將病人住進超標準病房

，并將其費用列入統籌基金支付范圍的；��

　　（七）其他違反職工醫療保險有關規定的。��

　　第八十五條 不執行國家規定的收費標準，超標準收費及自立項目收費的，由物價、財政行政管理部門依法查處。��

　　第八十六條 參保單位未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由醫療保險主管部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。��

　　第八十七條 參保單位及其有關責任人員對醫療保險主管部門依據前條規定作出的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起訴訟。��

　　第八十八條 參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由醫療保險主管部門申請人民法院強制征繳。��

　　第八十九條 參保職工有下列行為之一者，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，可暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

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　　（一）將本人醫療保險證件供他人使用就診的；��

　　（二）冒用他人醫療保險證件就診的；��

　　（三）利用職工醫療保險證件開藥進行非法倒賣的；��

　　（四）其他違反職工醫療保險規定的。��



　　　　　　　　　　　　　　第十四章 附 則��



　　第九十條 各縣、市可根據國務院、省政府的有關規定，結合本地實際，參照本辦法制定實施細則。��

　　第九十一條 本辦法具體應用中的問題，由荊州市勞動和社會保障局負責解釋。��

　　第九十二條 本辦法自2008年7月1日起施行。本辦法實施前，市政府有關社會醫療保險的規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。