上海市城鎮職工基本醫療保險辦法

（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發布，根據2008年3月28日上海市人民政府令第1號《關于修改<上海市城鎮職工基本醫療保險辦法>的決定》修正）

　　第一章總則

　　第一條（目的和依據）

　　為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

　　第二條（適用范圍）

　　本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

　　第三條（管理部門）

　　上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

　　市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

　　本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。

　　上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。

　　第二章登記和繳費

　　第四條（登記手續）

　　用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

　　用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

　　社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。

　　第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）

　　在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。

　　在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

　　第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）

　　用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

　　用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。

　　第七條（醫療保險費的列支渠道）

　　用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

　　第八條（征繳管理）

　　用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

　　第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金

　　第九條（基本醫療保險基金）

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

　　第十條（個人醫療帳戶的建立）

　　市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

　　第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）

　　在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費的30％左右計入個人醫療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區別。

　　在職職工的年齡段劃分為：

　�。ㄒ唬�34歲以下的；

　�。ǘ�）35歲至44歲的；

　�。ㄈ�）45歲以上的。

　　退休人員的年齡段劃分為：

　�。ㄒ唬┩诵葜�74歲以下的；

　�。ǘ�）75歲以上的。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的具體標準及其調整，由市醫保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執行。

　　第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）

　　職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條規定計入資金。

　　第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）

　　個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。

　　個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

　　個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。

　　第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）

　　職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

　　第十五條（附加基金）

　　用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。

　　第四章職工就醫和醫療服務的提供

　　第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）

　　本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

　　本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。

　　第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）

　　定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。

　　第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）

　　本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。

　　第十九條（職工的就醫和配藥）

　　職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。

　　職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

　　職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

　　第二十條（醫療保險憑證）

　　職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。

　　定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

　　任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

　　第五章醫療費用的支付

　　第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）

　　用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

　　應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。

　　職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個人醫療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

　　本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

　　第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)

　　在職職工一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

　�。ㄒ唬�1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。

　�。ǘ�）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。

　�。ㄈ�）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

　　（四）2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

　　第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）

　　退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

　�。ㄒ唬�2000年12月31日前已辦理退休手續的,門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負。

　�。ǘ�）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負。

　�。ㄈ�）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負。

　　(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

　　(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

　　第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)

　　職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

　　職工家庭病床所發生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

　　第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)

　　在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

　　在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。

　　在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

　　第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）

　　退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

　　退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。

　　退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

　　第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)

　　統籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。

　　統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

　　第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）

　　職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。

　　職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

　　第二十九條（不予支付的情形）

　　有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：

　　（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；

　�。ǘ�）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

　�。ㄈ�）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；

　�。ㄋ模﹪�家和本市規定的其他情形。

　　第六章醫療費用的結算

　　第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）

　　職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

　�。ㄒ唬�屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；

　　（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

　　定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

　　第三十一條（醫療費用的申報結算）

　　定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

　　定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

　　職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

　　第三十二條（醫療費用的核準與撥付）

　　區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫保局。

　　市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。

　　經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付；經市醫保局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。

　　第三十三條（醫療費用的結算方式）

　　市醫保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用；超出結算標準的醫療費用，由醫療保險基金與定點醫療機構按照規定分擔。

　　第三十四條（申請費用結算中的禁止行為）

　　定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

　　第三十五條（監督檢查）

　　市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店、個人的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位和個人應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。

　　個人門診急診就醫的次數或者發生的費用明顯超出正常情況的，市醫保局可以對其采取改變費用結算方式的措施。

　　第七章法律責任

　　第三十六條（定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任）

　　定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規定，或者違反其他醫療保險規定，造成醫療保險基金損失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款；情節嚴重的，可以中止其基本醫療保險結算關系或者取消其定點資格。

　　定點醫療機構和定點零售藥店的相關科室和工作人員嚴重違反醫療保險規定的，市醫保局可以采取暫停其醫療保險費用結算支付的措施。

　　第三十七條（個人違法行為的法律責任）

　　個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定，或者違反其他醫療保險規定，造成醫療保險基金損失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、100元以上1萬元以下罰款。

　　第三十八條（醫保管理部門違法行為的法律責任）

　　醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

　　第八章附則

　　第三十九條（醫療保險基金的管理和監督）

　　統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并應當接受市人民政府建立的社會保險基金監督組織以及財政、審計部門的監督。

　　統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批準后執行。

　　第四十條(其他人員的基本醫療保險)

　　本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。

　　失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。

　　第四十一條（延長工作年限人員的特別規定）

　　到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行；辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。

　　第四十二條（社會化管理過渡期）

　　本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。

　　第四十三條（門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金最高支付限額的調整）

　　門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金最高支付限額，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案由市醫保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執行。

　　第四十四條（施行日期）

　　本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。