關(guān)于印發(fā)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則》的通知


各區(qū)縣勞動保障局、各有關(guān)單位：

根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（市政府265號令），特制定《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。





二ОО八年八月二十日

南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則



第一章 總 則

第一條 根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（市政府第265號令，以下簡稱《辦法》），制定本實施細(xì)則。

第二條 各級統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險及相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)按照職責(zé)分工，具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市本級統(tǒng)籌所屬區(qū)以及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）勞動保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定要求為參保對象提供經(jīng)辦服務(wù)。



第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休、退職人員），應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鼓勵靈活就業(yè)人員參保。

部、省屬和外地駐寧單位及其職工均應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四條 國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、社會團體及其職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)批準(zhǔn)成立的自收自支、差額撥款事業(yè)單位，在依法取得法人證書、參加南京市機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險后，其在編人員（含退休人員）及與其建立勞動關(guān)系的編制外聘用人員，經(jīng)申請均可以單位整建制參保。

第五條 在職職工是指與用人單位依法建立勞動關(guān)系的所有勞動者及保留勞動關(guān)系的人員，包括國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體的在編人員及編制外聘用人員；在寧取得就業(yè)許可的外籍和港、澳、臺地區(qū)人員。

退休（職）人員是指按國家、省、市有關(guān)規(guī)定已辦理退休（職）手續(xù)、依法享受基本養(yǎng)老保險待遇的人員。

“靈活就業(yè)人員”是指具有本市戶籍、年滿16周歲以上、已參加基本養(yǎng)老保險但尚未依法享受基本養(yǎng)老保險待遇，以個體經(jīng)營、非全日制務(wù)工及自由職業(yè)等靈活多樣形式實現(xiàn)就業(yè)或再就業(yè)的人員。

第六條 用人單位應(yīng)按照《社會保險費征繳暫行條例》和《辦法》的規(guī)定，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以其基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)為基數(shù)進(jìn)行預(yù)征繳。用人單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費后，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

預(yù)征繳的基本醫(yī)療保險費補劃個人帳戶，期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用原則上由用人單位承擔(dān)。

靈活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第七條 在職職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)，用人單位以本單位全部職工工資總額為單位繳費基數(shù)。職工個人月平均工資低于省、市政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)60%的，以60%為基數(shù)繳納；超過300%以上部分，不作為繳費基數(shù)。

靈活就業(yè)人員由個人按省、市政府確定的繳費基數(shù)的11%繳納。

第八條 用人單位如發(fā)生分立、合并或終止，應(yīng)在有關(guān)機關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更之日起30日內(nèi)，到勞動保障監(jiān)察部門辦理變更或注銷手續(xù)。

職工數(shù)當(dāng)月有增減的，用人單位應(yīng)按規(guī)定及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理人員變更手續(xù)。

第九條 用人單位與職工解除或終止勞動關(guān)系，在辦理社會保險關(guān)系中止手續(xù)后，就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員個人帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇；其重新就業(yè)時，在新錄用單位續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇。

就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間自愿參加或接續(xù)基本醫(yī)療保險的，享受基本醫(yī)療保險補貼，基本醫(yī)療保險補貼由失業(yè)保險基金支付。失業(yè)人員可用基本醫(yī)療保險補貼繳納基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

在領(lǐng)失業(yè)保險金的失業(yè)人員領(lǐng)取期滿后，本人如不繼續(xù)繳費則自行終止基本醫(yī)療保險關(guān)系，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 職工（含靈活就業(yè)人員）在本市各統(tǒng)籌地區(qū)間流動并按規(guī)定辦理社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)的，其基本醫(yī)療保險繳費年限可合并計算。職工調(diào)離本市，在辦理社會保險關(guān)系終止手續(xù)后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可將其醫(yī)療保險個人帳戶余額退還本人。職工從外地調(diào)入本市的，按規(guī)定重新辦理參加醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)。

第十一條 用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休（職）的人員，在用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的9%為其一次性繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。其中，因病或非因工致殘，經(jīng)勞動能力鑒定為完全喪失勞動能力的參保人員補繳的退休年齡為男滿50周歲，女滿45周歲。按國家規(guī)定辦理提前退休的其他人員補繳的退休年齡為男滿60周歲，女滿50周歲。

第十二條 統(tǒng)籌基金按下列比例劃入個人帳戶：

35周歲及以下，按本人繳費基數(shù)的1%劃入；

35周歲以上至45周歲，按本人繳費基數(shù)的1.4%劃入；

45周歲以上至退休前，按本人繳費基數(shù)的1.7%劃入；

退休（職）人員按本人上月基本養(yǎng)老保險實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入；其中，月劃賬金額低于50元的（含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同），其差額部分由統(tǒng)籌基金補足到50元/月；70周歲以上退休（職）人員月劃賬金額低于60元的，補足到60元/月；建國前參加革命工作老工人月劃賬金額低于70元的，補足到70元/月。

第十三條 用人單位首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)在參保首月為參保人員繳納一次性啟動資金，標(biāo)準(zhǔn)為在職職工每人200元，退休（職）人員每人300元。一次性啟動資金可全額劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶，也可由用人單位以現(xiàn)金形式支付給參保人員。用人單位以現(xiàn)金形式支付的，須向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第十四條 退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過33%的用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金，繳費標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門根據(jù)省、市政府規(guī)定確定并向社會公布。

第十五條 職工辦理退休手續(xù)時，如在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限（男滿30年，女滿25年）不足的，應(yīng)以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費率補足所差年份的基本醫(yī)療保險費后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳費用原則上由用人單位承擔(dān)，雙方發(fā)生爭議的，按《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定處理。補繳部分不補劃個人帳戶。參保人員參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同醫(yī)療保險繳費年限。

第十六條 靈活就業(yè)人員參保后應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費至法定退休年齡。在符合下列條件時，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇：

（一）已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)，并按月享受基本養(yǎng)老保險待遇；

（二）繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年，女滿25年；

（三）正式辦理退休手續(xù)前的基本醫(yī)療保險實際連續(xù)繳費年限不少于10年。

凡不足上述繳費年限規(guī)定的，在退休時以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費率補足所差最長繳費年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。補繳部分不補劃個人帳戶。

靈活就業(yè)人員的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限），可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。實際連續(xù)繳費年限從其最后一次參加基本醫(yī)療保險之月起計算。

第十七條 與用人單位新建勞動關(guān)系、在參保后半年內(nèi)申請享受門診特定項目醫(yī)療保險待遇的人員，經(jīng)辦機構(gòu)可要求其進(jìn)行勞動能力鑒定，如確認(rèn)其參保前已患有門診特定項目范圍內(nèi)的重大疾病并已喪失或大部分喪失勞動能力，有騙取醫(yī)療保險待遇情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可停止其醫(yī)療保險待遇，追回?fù)p失，并報請勞動保障行政部門依法處理。



第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

第十八條 凡屬參保范圍的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)在每年1月至10月到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記手續(xù)時，需攜帶戶口簿、身份證。下列幾類人員參保時還需提供以下證明材料：

（一）享受最低生活保障待遇人員需攜帶《南京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》。享受最低生活保障待遇人員以每年10月底民政部門在冊名單為準(zhǔn)。

（二）一級、二級重度殘疾人需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》。一級、二級重度殘疾人是指：評定為一級、二級的肢體、智力、精神殘疾及一級盲、二級盲視力殘疾的重度殘疾人。

（三）列為民政部門的重點優(yōu)撫對象需攜帶由戶籍所在地的區(qū)民政局出具的證明。

（四）特困職工子女需攜帶有效期內(nèi)的《特困職工證》。

（五）孤兒由其監(jiān)護人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。

（六）年滿16周歲以上的在校學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》。

（七）外來務(wù)工人員子女需攜帶父母一方《暫住證》、父母工作單位提供的參加社會保險的證明和教育部門的相關(guān)證明。

（八）無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的“其他居民”需攜帶居住地街道辦事處出具的證明。

（九）“老年居民”指參保當(dāng)年12月31日（含）前男年滿60周歲、女年滿55周歲的居民。出生日期以本人身份證為準(zhǔn)。

第十九條 列入財政補助對象的享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象、特困職工子女及孤兒，由戶籍所在地街道勞動保障所每年進(jìn)行一次公示，公示后報相關(guān)職能部門審核確認(rèn)，公示時間為7天。

第二十條 市屬民辦中等職業(yè)學(xué)校的學(xué)生和市屬高等院校舉辦的成人教育在校學(xué)生參照學(xué)生兒童規(guī)定參保（其中非本市戶籍的學(xué)生財政不予補助）。16周歲以下非在校的本市城鎮(zhèn)居民可參照學(xué)生兒童參保。

第二十一條 參保老年居民、其他居民、學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補助額度另行制定。

市屬公辦全日制高等學(xué)校學(xué)生財政補助標(biāo)準(zhǔn)暫按“學(xué)生兒童”的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十二條 參保居民在街道勞動保障所辦理參保登記后，領(lǐng)取銀行繳費卡，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期參保費用，由指定銀行代扣代繳。

第二十三條 每年11月1日至12月25日為居民醫(yī)保繳費期，已辦理參保手續(xù)并在規(guī)定繳費期內(nèi)足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。未按時足額繳費的，不享受居民醫(yī)保待遇。

第二十四條 凡戶籍關(guān)系遷入本市不滿10年的城鎮(zhèn)居民，由個人按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額繳納參保費用。

戶籍由江寧區(qū)、浦口區(qū)（原江浦縣）、六合區(qū)（原六合縣）、高淳縣、溧水縣遷入市本級行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民，與市本級統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民享受同等待遇。

第二十五條 新生兒（出生12個月以內(nèi)）6月30日（含）前參保的繳納全年費用；7月1日（含）后參保的繳納半年費用。

第二十六條 18周歲以下學(xué)生兒童和職工供養(yǎng)直系親屬，參保繳費后由街道勞動保障所提供繳費憑證，其父母所在單位或供養(yǎng)單位按有關(guān)規(guī)定予以報銷。其門診、門診大病和住院醫(yī)療費用的個人自付部分，可根據(jù)“男單女雙”的原則由父母所在單位按規(guī)定予以報銷，資金從原渠道解決。



第四章 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險

第二十七條 已參加農(nóng)民工工傷保險的人員，可按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。用人單位可在辦理工傷保險參保登記的同時辦理農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保登記。

第二十八條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，標(biāo)準(zhǔn)原則上為全市上年度在崗職工月平均工資的2%。對建筑行業(yè)（含裝飾、裝潢）以工程項目為單元計繳大病醫(yī)療保險費的，暫按工程項目總造價的3.3‰計繳，并視情況不定期調(diào)整。

第二十九條 參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險。農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險費按每人每月4元標(biāo)準(zhǔn)由用人單位按月代扣代繳。有條件的用人單位也可為農(nóng)民工代繳。

農(nóng)民工終止大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助保險關(guān)系后，大病醫(yī)療互助保險費不予退還。

第三十條 與用人單位新建勞動關(guān)系、在參保后三個月內(nèi)申請享受農(nóng)民工門診大病醫(yī)療保險待遇的人員，經(jīng)辦機構(gòu)可要求其進(jìn)行勞動能力鑒定，如確認(rèn)其參保前已患有門診大病病種范圍內(nèi)的重大疾病、已喪失或大部分喪失勞動能力，有騙取醫(yī)療保險待遇情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其醫(yī)療保險待遇，追回?fù)p失，并報請勞動保障行政部門依法處罰。



第五章 醫(yī)療保險待遇

第一節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇

第三十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員享受普通門診、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、住院、家庭病床等待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付或現(xiàn)金支付。

門診慢性病費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用按規(guī)定實行限額補助。門診慢性病病種由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等部門確定。具體病種及補助標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

門診特定項目費用按規(guī)定實行限額補助。具體病種及補助標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

門診艾滋病費用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制，包干使用。

門診精神病費用，按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定標(biāo)準(zhǔn)，由定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制，包干使用。

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的由參保人員個人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)1000元；二級醫(yī)療機構(gòu)650元；一級醫(yī)療機構(gòu)（含一級以下醫(yī)療機構(gòu)，下同）400元。參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，但最低不低于150元。

在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次或累計支付的醫(yī)療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，在職人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付88%，個人支付12%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付92%，個人支付8%；在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付94%，個人支付6%。退休（職）人員個人分擔(dān)比例分別為在職職工的70%（80%）；建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔(dān)比例為在職職工的50%。

患有門診特定項目病種的人員因門診特定項目病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補助65%；精神病患者因精神疾病住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。

第三十三條 當(dāng)年“多次住院”的具體計算辦法如下：

參保人員每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院，同一病種15日內(nèi)返院治療作為一次住院；參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療的，按一次住院處理。

參保人員跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療費用發(fā)生的時間分別計算各年的醫(yī)療保險待遇，各年度住院費用段單獨計算，不相互疊加。

第三十四條 參保人員住院期間需轉(zhuǎn)院治療的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)承擔(dān)，即由高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)向低級別醫(yī)院的，無須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；由低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)向高級別醫(yī)院的，只須補足不同等級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員長期臥床不起的，可申請設(shè)置家庭病床，家庭病床的具體病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第三十六條 在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元以下的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工大病救助基金按90%的比例支付；15萬元及以上的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工大病救助基金按95%比例支付。

第三十七條 用人單位按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)并足額繳費的，繳費當(dāng)月月底劃撥個人帳戶，參保人員自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，從參保繳費次月起可使用個人帳戶就醫(yī)、購藥；連續(xù)足額繳費滿6個月后，可享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇。

第三十八條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后異地安置的退休人員和駐外地工作6個月以上的參保職工，其個人帳戶資金可在次年一季度一次性支付給本人。

參保人員出國（境）定居的，用人單位應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供國（境）外定居的有關(guān)證明，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，個人帳戶資金一次性支付給本人。參保職工死亡的，用人單位應(yīng)及時攜帶有關(guān)死亡證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定處理。

第三十九條 計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥及女職工分娩四個月后因分娩發(fā)生的并發(fā)癥費用，由基本醫(yī)療保險基金支付。

第二節(jié) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受普通門診、門診大病、住院等待遇。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按比例支付。

（一）實行門診統(tǒng)籌。設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付線和最高支付限額之間的費用，按照“累加支付”的原則，由基金和城鎮(zhèn)居民個人按比例分擔(dān)。

（二）門診大病待遇。門診大病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的醫(yī)療費用由基金和城鎮(zhèn)居民個人按比例分擔(dān)。具體病種和分擔(dān)比例另行制定。

（三）住院待遇。參保學(xué)生兒童在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、400元、300元；參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元、650元、400元。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，但最低不低于150元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，參保學(xué)生兒童在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用基金支付比例為60%、65%、70%；參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用基金支付比例為55%、60%、65%。

參保學(xué)生兒童因人身意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金按照住院基金支付比例支付。

參保人員因門診大病病種或精神病病種住院治療的，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）城鎮(zhèn)居民參保繳費第一年，其住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額為8萬元；連續(xù)繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到15萬元；參保居民中斷繳費的，再次參保基金累計最高支付限額從第一年重新計算。

第三節(jié) 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇

第四十二條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇包括門診大病和住院兩部分。

（一）農(nóng)民工門診大病主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療及腎移植手術(shù)后的抗排異治療。參保農(nóng)民工門診大病發(fā)生的符合支付范圍的、最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付60%。

（二）參保農(nóng)民工住院發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級醫(yī)療機構(gòu)300元。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，但最低不低于150元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付75%，個人自付25%。

（三）在一個自然年度內(nèi)，累計門診大病和住院醫(yī)療費用基金支付最高限額為6萬元（含），超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金不再支付。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付6萬元以上、15萬元（含）以內(nèi)的符合支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按醫(yī)療費用的80%補助。

第四節(jié) 其它規(guī)定

第四十三條 同時符合兩種參保條件的人員，在同一時期只能選擇參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險險種。

（一）參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費的次月起享受居民醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時建立的個人帳戶余額退還本人；原參加職工醫(yī)保的繳費年限每滿一個自然年度可計算為居民醫(yī)保連續(xù)繳費年限一年。

（二）參加居民醫(yī)保人員以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在按月繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費滿6個月后方可享受職工醫(yī)保待遇，在等待期內(nèi)仍可享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇；參加居民醫(yī)保人員轉(zhuǎn)為隨同單位參加職工醫(yī)保的，在正式享受職工醫(yī)保待遇前，仍可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保的學(xué)生兒童畢業(yè)后以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不設(shè)6個月等待期。

參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保或政府其他保障形式的，所繳費用不再退回；參加居民醫(yī)保繳費年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限。

（三）參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，繳費次月起可享受職工醫(yī)保待遇，原參加農(nóng)民工大病醫(yī)保繳費年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限。

（四）參加居民醫(yī)保的人員出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的居民醫(yī)保參保費不辦理退費手續(xù)，并入居民醫(yī)保基金，保險關(guān)系自行中止。

第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍按照《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，其個人自付比例和支付上限根據(jù)本市實際情況進(jìn)行適時調(diào)整。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的用藥、醫(yī)療服務(wù)目錄，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄執(zhí)行。

城鎮(zhèn)社會保險參保人員在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)待遇。

第四十五條 《辦法》所稱“搶救”按照《江蘇省急危重診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

第六章 醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理

第四十六條 勞動保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療需求、基金支付能力以及計算機網(wǎng)絡(luò)容量等，制定本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店總體規(guī)劃。

第四十七條 凡自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，應(yīng)按規(guī)定向勞動保障行政部門提出書面申請，并提供相關(guān)材料。

勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的申請及提供的各項材料，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進(jìn)行篩選、現(xiàn)場考察，并征求有關(guān)部門意見，擇優(yōu)確定初步審查合格名單。

初步審查合格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店名單將向社會公示，公示時間為30天。公示無異議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店作為城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位。

第四十八條 取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療保險服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法以及醫(yī)藥費審核控制，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為2年。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店名稱、法人代表、注冊地等變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理變更登記手續(xù)。未及時辦理手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。超過三個月仍未辦理手續(xù)的，取消其定點資格。

第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方各項勞動保障法律法規(guī)和規(guī)章制度；建立執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和履行《城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書》的內(nèi)部管理制度、工作機制和目標(biāo)責(zé)任制；健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，上傳數(shù)據(jù)及時、完整、準(zhǔn)確。

定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)；經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)療保險政策，為參保人員提供咨詢服務(wù)；確保參保人員的基本醫(yī)療需求，優(yōu)先提供基本醫(yī)療服務(wù)，適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室要及時妥善處理參保人員投訴。

第七章 定點就診

第五十一條 參保人員憑《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可憑卡持外配外方在定點零售藥店購藥。如《社會保障卡》丟失或破損，應(yīng)攜帶本人身份證到勞動保障部門所屬的卡管理服務(wù)中心掛失、補辦。

第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點就診。參保人員普通門診可到本市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就診購藥；門診慢性病、門診特定項目病種、門診精神病和門診艾滋病患者必須到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就診購藥。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)憑《社會保障卡》在全市二級及以下居民定點醫(yī)療機構(gòu)和定點專科醫(yī)療機構(gòu)首診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，在首診醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。學(xué)生兒童可在居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中再選一家設(shè)有兒童專科的醫(yī)院作為本人的首診醫(yī)院。定點手續(xù)由街道勞動保障所負(fù)責(zé)辦理。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)就診，參保人員可到本市任何一家農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患有門診慢性病、門診特定項目病種、門診精神病、門診艾滋病的，居民醫(yī)保和農(nóng)民工大病保險參保人員患有門診大病的，在辦理申請手續(xù)時需攜帶本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和經(jīng)醫(yī)院蓋章、副主任以上醫(yī)師簽字同意的《申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)準(zhǔn)入后，方可享受有關(guān)待遇。

第五十四條 參保人員如因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診的，須由本市三級醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的費用作零星報銷處理。

第五十五條 長期駐外的參保人員，需攜帶單位證明、居住地的《暫住證》，職工到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、居民到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理相關(guān)手續(xù)。

第八章 醫(yī)療費用結(jié)算

第五十六條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結(jié)算：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診費用應(yīng)由個人帳戶支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)按實支付。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病費用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)按比例結(jié)算，限額以上費用不予支付。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目病種費用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定比例支付。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診精神病、門診艾滋病費用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定額結(jié)算。

（五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險家庭病床費用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)按比例結(jié)算，限額以上費用不予支付。

（六）城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工住院醫(yī)療費用，應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按住院費用結(jié)算控制指標(biāo)結(jié)算。

第五十七條 住院費用結(jié)算控制指標(biāo)由市勞動保障、財政、衛(wèi)生、物價等部門，根據(jù)近幾年次均住院費用（精神病專科長期住院按床日費用）水平、住院費用合理增長幅度和醫(yī)療保險基金收支狀況，以及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)類別、服務(wù)人群等因素綜合確定，并可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金收支狀況以及國家、省、市有關(guān)政策變動情況作適時調(diào)整。

第五十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強基金結(jié)算管理，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用每月按應(yīng)結(jié)付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。

第五十九條 轉(zhuǎn)診人員、長期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員臨時外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費用以及參保人員在其他特殊情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位或區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總，并攜帶醫(yī)療費票據(jù)原件和相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全舉報登記、檢查、處理和獎勵資金審批、發(fā)放、領(lǐng)取等管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到舉報后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)人員對舉報事項進(jìn)行核查，并為舉報個人和單位保密。凡舉報違規(guī)事實清楚、證據(jù)確鑿的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出處理意見，經(jīng)勞動保障行政部門審核批準(zhǔn)后，發(fā)放舉報獎勵通知書，對舉報人給予獎勵。舉報獎勵專項資金由財政部門安排。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家財務(wù)制度規(guī)定，對舉報獎勵專項資金單獨列帳，專款專用。

第六十一條 參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有違規(guī)行為的，勞動保障行政部門按《辦法》規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第九章 附則

第六十二條 已參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險或省級養(yǎng)老統(tǒng)籌的在寧單位、尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)當(dāng)在2008年底前為本單位職工辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)；目前仍未參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位也應(yīng)當(dāng)在2008年底前辦理企業(yè)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)。2008年底前仍未辦理參保手續(xù)的單位，由地稅部門自《辦法》實施之日起，按規(guī)定的社會保險基數(shù)代扣醫(yī)療保險費。

第六十三條 1～6級退役殘疾軍人按照屬地原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并在此基礎(chǔ)上按照規(guī)定享受殘疾軍人醫(yī)療補助。

第六十四條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用，由原單位解決。

第六十五條 江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣應(yīng)參照本實施細(xì)則執(zhí)行。

第六十六條 本實施細(xì)則的未盡事宜，按相關(guān)文件執(zhí)行。本實施細(xì)則施行前本市制定的有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。

第六十七條 本實施細(xì)則自2008年10月1日起施行。