上饒市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算暫行辦法的通知

饒府辦發(fā)〔2008〕6號(hào)







各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門：

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理，確保基金收支平衡，保障參保居民基本醫(yī)療待遇，根據(jù)《江西省上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》(饒府發(fā)[2008]5號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第一條 結(jié)算原則

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與家庭門診補(bǔ)償相結(jié)合，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、專款專用”的原則。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)療、總量控制、定額結(jié)算、綜合考核”的原則。

第二條 基金支付范圍

（一）門診家庭補(bǔ)償金用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診及購藥費(fèi)用，也可用于沖抵參保居民的住院自付費(fèi)用。

（二）統(tǒng)籌基金用于支付參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用以及其他可由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

第三條 參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用和藥店購藥費(fèi)用結(jié)算

參保居民可到本人所屬統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店憑IC卡記賬就診或購藥，門診家庭補(bǔ)償金不足的，由參保居民現(xiàn)金支付。

第四條 參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）參保居民住院治療實(shí)行定點(diǎn)住院醫(yī)療首診制，參保人員同一疾病同一治療過程中首次住院治療的定點(diǎn)醫(yī)院為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）需要住院的患者必須經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生提出意見，開具住院卡，三天內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記并開具住院介紹信方可住院。否則其醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（三）參保人員在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)償限額為3萬元（以進(jìn)入統(tǒng)籌范圍內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)）。

年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)療費(fèi)用
一級(jí)醫(yī)院

（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
二級(jí)

醫(yī)院
三級(jí)

醫(yī)院
市外

起付線-3萬元
70%
65%
60%
50%


（五）住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

住院次數(shù)
一級(jí)醫(yī)院

（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
二級(jí)醫(yī)院
三級(jí)醫(yī)院

第一次
150
350
550

第二次
120
280
440

第三次及以后
90
210
330


癌癥放化療年度內(nèi)只收一次起付線。

（六）門診家庭補(bǔ)償金可以沖抵住院自付費(fèi)用。

（七）跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年度費(fèi)用結(jié)算截止至當(dāng)年度最后一天，跨年度的費(fèi)用列入下一年度費(fèi)用結(jié)算，不再付起付線。

（八）連續(xù)參保5年以上的人員，補(bǔ)償比例可在現(xiàn)補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例為10%。

第五條 參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生提出建議，科主任同意，填寫《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，院長(zhǎng)簽批后直接轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)院提出意見，填寫《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上轉(zhuǎn)南昌和上海兩地三級(jí)甲等醫(yī)院。

（四）按政策規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)由患者個(gè)人先行墊付，待出院后憑有效發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病證明，兒童需監(jiān)護(hù)人身份證等資料，于10日內(nèi)送首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月20日前送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審報(bào)銷。

第六條 參保居民市外急診住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

參保居民外出時(shí)，突發(fā)疾病需就地就醫(yī)的，出院后10日內(nèi)，憑有效發(fā)票、住院治療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病證明，兒童需監(jiān)護(hù)人身份證等資料，送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第七條 特殊慢性病門診費(fèi)用結(jié)算

享有特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償資格的參保居民，持特殊慢性病證、IC卡、病歷本，到定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用IC卡記賬，先使用門診家庭補(bǔ)償金金額，門診家庭補(bǔ)償金用完后，由統(tǒng)籌金支付50%，在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，并實(shí)行特殊慢性病年度最高限額管理（以進(jìn)入統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)），并納入本人年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)額。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

特 殊 慢 性 病 種
統(tǒng)籌基金

支付(%)
限額

（元/年）

慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）

及腎移植抗排斥治療
50％
4000

惡性腫瘤
50％
2000

精神病
50％
1000

慢性再生障礙性貧血
50％
1000

三級(jí)高血壓
50％
1500

系統(tǒng)性紅斑狼瘡
50％
1500

結(jié)核病需要全程化療的
50％
1000

帕金森氏綜合癥
50％
1000

糖尿病合并癥
50％
1500


第八條 未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償

（一）未成年人因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元。死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。領(lǐng)取死亡補(bǔ)償金應(yīng)憑醫(yī)院死亡證明或火化證、當(dāng)事人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的“三證”、領(lǐng)款人身份證、戶口本、與當(dāng)事人關(guān)系證明等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保后，再辦理補(bǔ)償金領(lǐng)取手續(xù)。

（二）未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，應(yīng)由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，按50%的比例予以補(bǔ)償，年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為3000元。超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用和超出統(tǒng)籌基金最高支付限額部分不予補(bǔ)償。領(lǐng)取意外傷害補(bǔ)償金應(yīng)憑當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)“三證”、學(xué)校出具的意外傷害證明、有效發(fā)票、費(fèi)用清單、門診或住院病歷、出院小結(jié)、疾病證明、領(lǐng)款人身份證等資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

第九條 異地安置居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

長(zhǎng)期（一年以上）居住在外地，戶口未遷出，男超過60周歲、女超過50周歲的參保居民，可以申請(qǐng)辦理異地安置醫(yī)療資格。辦理時(shí)，應(yīng)攜帶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“三證”、暫住證到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，并填寫《上饒市城鎮(zhèn)居民異地安置人員申請(qǐng)登記表》。每年度可變更一次。

異地安置參保居民在居住地選擇一家綜合性當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所發(fā)生的門診費(fèi)用可用門診家庭補(bǔ)償金沖抵，不足部分個(gè)人自負(fù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌金進(jìn)行補(bǔ)償。住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償按上年度該類人員平均住院醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，基數(shù)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)以統(tǒng)籌區(qū)同等級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。超出基數(shù)部分按市外轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

第十條 符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保女居民分娩所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)攜帶準(zhǔn)生證及醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡辦理住院和報(bào)銷手續(xù)。

第十一條 統(tǒng)籌基金支付范圍

（一）定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）九種特殊慢性病在定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）急診住院費(fèi)用；

（五）與住院治療過程不可間斷的門診緊急搶救治療費(fèi)用；

（六）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的分娩醫(yī)療費(fèi)用；

（七）異地安置人員在異地本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（八）符合《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》和其它有關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

（一）《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍（試行）》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以外的費(fèi)用；

（二）工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未辦理相關(guān)手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（四）交通事故、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、賣淫嫖娼、刑事犯罪等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；

（六）補(bǔ)繳和等待期間的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）出國(guó)出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的其它不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。

第十三條 門診家庭補(bǔ)償金結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診家庭補(bǔ)償金記賬金額按月如實(shí)結(jié)算。

（二）定點(diǎn)零售藥店門診家庭補(bǔ)償金記賬金額的95%按月結(jié)算，其余5%留作年終經(jīng)考核后視情況撥付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店于次月的10日前（附處方的復(fù)式聯(lián)）向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月門診家庭補(bǔ)償金記賬金額，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月25日前完成審核和撥付。

第十四條 統(tǒng)籌基金結(jié)算

（一）年度初根據(jù)參保居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總額，在留足門診家庭補(bǔ)償金后，其余作為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的統(tǒng)籌支出控制總量。

（二）統(tǒng)籌支出控制總量的22%作為異地就醫(yī)、特殊慢性病門診醫(yī)療等費(fèi)用預(yù)留金，3%為風(fēng)險(xiǎn)基金，剩下部分作為統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支出控制總量。

（三）所有定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌支出控制總量留10% 為考核預(yù)留金，視年終考核情況撥付各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支出控制總量=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支出控制總量×90%÷12。每月所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付費(fèi)用超過月統(tǒng)籌支出總量80%的按80%撥付，20%待年終決算時(shí)撥付。

（四）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，核定出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次統(tǒng)籌支付費(fèi)用限額。月超出人次統(tǒng)籌支付限額的費(fèi)用按限額撥付，低于限額的按照實(shí)際統(tǒng)籌支付額撥付。

(五)市內(nèi)、外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付金額計(jì)入首診醫(yī)院的月結(jié)算總額。

（六）特殊慢性病實(shí)際統(tǒng)籌支付金額按實(shí)按月?lián)芨丁?br>
（七）年終決算。全年統(tǒng)籌基金控制總量在月結(jié)算之后的節(jié)余部分按以下二種情況撥付：

1、控制總量節(jié)余部分大于或等于所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超限總金額之和時(shí)，撥付各醫(yī)院實(shí)際超限金額。撥付后仍有節(jié)余的，節(jié)余部分的80%按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付金額占總統(tǒng)籌支付金額比例，分別撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩下20%滾存。

2、控制總量節(jié)余部分小于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算超限金額之和時(shí)，按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超限金額占總超限金額比例分配控制總量余額。

第十五條 本《暫行辦法》由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。







二○○八年五月二十九日