海西州人民政府辦公室關于轉發《海西州城鄉居民醫療保險暫行辦法》的通知

西政辦〔2009〕130號


各市、縣人民政府，各行委，州政府各部門：

州勞動和社會保障局制定的《海西州城鄉居民醫療保險暫行辦法》已經州人民政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。





二〇〇九年十二月十七日









海西州城鄉居民醫療保險暫行辦法



第一章 總 則

第一條　為進一步提高城鄉居民醫療保障水平，促進農牧區經濟、社會統籌協調發展，加快推進城鄉居民醫療保障一體化進程，探索建立新型城鄉居民醫療保障管理機制，根據國家、省有關規定，結合海西實際，制定本辦法。

第二條　城鄉居民醫療保險，是指個人繳費、政府補助、社會扶持、住院保障，覆蓋全州農村牧區和城鎮居民的社會醫療保險制度。

第三條　應遵循保障標準與我州經濟發展水平相適應的原則；實行屬地管理，參保自愿，定點就醫的原則；基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則。



第二章 組織管理

第四條 各級勞動保障行政部門是城鄉居民醫療保險工作的主管部門，負責轄區內行政管理工作。

在保障城鄉居民基本醫療需求的同時，建立城鄉居民門診賬戶，城鄉居民醫療保險基金實行州級統籌，統一管理。

第五條 成立由勞動保障、衛生、發改、財政、農牧、民政、審計、監察、藥品監管等部門組成的城鄉居民醫療保險協調領導小組，負責對醫療保險工作的領導和重大問題的研究與協調；成立由各級人民政府及相關部門和城鄉居民代表組成的醫療保險委員會，負責組織、協調、管理、指導和監督工作。村(牧)委會成立城鄉居民醫療保險管理監督小組，負責本村(社)的醫療保險宣傳、組織、監督工作。

第六條 州級醫療保險經辦機構的主要職責是：(一)協調有關部門籌集城鄉居民醫療保險基金，并監督基金的使用；(二) 統計、匯總、分析城鄉居民醫療保險信息，對各地醫療保險工作進行指導、監督和檢查。

市、縣、行委醫療保險經辦機構的主要職責是：(一)管理城鄉居民醫療保險基金收繳、審核、報銷工作；(二)負責日常宣傳、教育工作；(三)統計、分析上報城鄉居民醫療保險信息；(四)指導、檢查、監督、評估鄉（鎮）醫療保險工作。

鄉(鎮)城鄉居民醫療保險機構的主要職責是：(一)宣傳、動員城鄉居民參加醫療保險，負責注冊登記及醫療保險證發放工作；(二)負責城鄉居民個人繳費的歸集并及時上交醫療保險經辦機構；(三)負責參保居民醫藥費用的審核、上報工作；(四)收集、分析、整理和上報相關信息。



第三章　參保范圍和條件

第七條　具有海西州城鎮和農業戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，包括未成年人、老年人、大中專院校在校學生、職工家屬、無業人員以及城鄉其他非從業人員，均可自愿參加城鄉居民醫療保險。



第四章　基金籌集

第八條　籌資標準

（一）城鄉居民基本醫療保險籌資標準年人均200元。

城鎮居民基本醫療保險按現行籌資標準規定年人均200元。其中：18歲以下，個人年繳費40元，各級財政補助120元；19－59歲男性和19－54歲女性，個人年繳費110元，各級財政補助90元；60歲以上男性和55歲以上女性，個人年繳費60元，各級財政補助140元。

農牧民基本醫療保險按現行新農合籌資標準規定年人均104.3元。其中：中央財政補助年人均40元，地方財政補助年人均44.3元，個人籌資年人均繳費20元。

新農合與城鎮居民基本醫療保險之間的差額（年人均為95.7元），由各級財政按實際參保人數予以補足，并納入本級財政預算。州財政可根據各地財政狀況進行適當補助。

（二）城鎮居民與農牧民個人繳費之間的差額年人均50元，由各級財政按實際參保人數予以補足，并納入本級財政預算。州財政可根據各地財政狀況進行適當補助。

補助辦法：參加城鄉居民醫保的城鎮居民18歲以下，個人繳費40元，財政補助20元；19－59歲男性和19－54歲女性，個人繳費110元，財政補助90元；60歲以上男性和55歲以上女性，個人繳費60元，財政補助40元。

隨著農牧民個人繳費的提高，城鎮居民個人繳費財政補助部分相應降低。

（三）城鄉居民建立大病醫療保險年人均籌資60元，個人年繳費30元，各級財政補助30元。州級財政補助辦法按有關規定執行。

（四）城鄉居民建立個人帳戶醫療保險年人均籌資80元，各級財政補助60元（州級財政補助辦法按有關規定執行），20元從城鄉居民個人每年繳納的醫療保險費中劃入。

個人帳戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承。無繼承人的個人帳戶結余并入城鄉居民醫療保險統籌基金。離開本州的參保人員，憑公安部門的戶籍注銷證明辦理注銷手續，其結余的個人帳戶基金可以一次性兌現。

第九條　資金來源

（一）城鄉居民每年個人的繳納資金；

（二）中央、省、州、市（縣、行委）政府安排的專項補助資金；

（三）重度殘疾人和納入城鄉居民最低生活保障（以下簡稱低保）的人員、五保人員及重點優撫人員，個人繳費部分由醫療救助基金代繳的資金；

各地區殘聯、民政等部門向經辦機構提交代繳對象名單，并將其個人承擔的參保金按代繳標準劃撥到各地經辦機構，由各地經辦機構統一匯繳州醫保局進入財政專戶。

（四）各級財政對城鎮居民與新農合基本醫療保險籌資標準的差額給予補助的資金；

（五）各級財政對城鎮居民與農牧民個人繳費之間的差額補助資金；

（五）企事業單位、社會團體和個人的捐助資金；

（六）其他資金。

第十條 參保人員個人繳費，由鄉(鎮)政府或財政所在每年10月30日之前一次性代收。

第十一條 各級財政補助資金，每年11月底前撥付到各地醫療保險基金專戶。

企事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金應及時轉入各地醫療保險基金專戶。



第五章 基金管理

第十二條 各地醫療保險經辦機構應當將基金及時上解州醫療保險局并進入財政專戶，基金實行專戶專賬管理。

第十三條 基金的使用由各地醫療保險經辦機構審核，向上級業務部門提出支付申請，經審核無誤后，下撥各地進行支付。

第十四條 各地經辦機構要嚴格執行基金財務管理制度和會計核算辦法。

第十五條 城鄉居民基本醫療保險基金劃分為住院統籌、個人帳戶、風險儲備基金三部分，分項建賬，按項列支，結余部分結轉下年使用。

（一）住院統籌基金，占總基金的75%，用于住院醫藥費用的補助。

（二）門診及特種慢性病統籌基金，占總基金的20%，用于門診醫藥費用的補助。

（三）風險儲備基金, 占總基金的5%，用于基金因其他風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。若當年使用風險基金，則在下年補足。



第六章 醫藥費用補助

第十六條 補助范圍。城鄉居民醫療保險以補助住院醫藥費用為主，適當補助門診醫藥費用。參保人員在保險年度內且在定點醫療機構就醫，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鄉居民基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內非定點醫療機構就醫發生的費用不予補助。

第十七條 補助標準

（一）門診醫藥費用補助。城鄉居民醫療保險門診醫藥費用不設起付線。每次補助門診醫藥費用由個人帳戶支出。

（二）住院醫藥費用。實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫療機構450元、州級（或二級）定點醫療機構350元、縣級（或社區衛生服務中心、一級）定點醫療機構250元、鄉級150元。

住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由患者自負。

補助比例：省級（或三級）定點醫療機構40%，市級（或二級）定點醫療機構55%，縣級以下（社區衛生服務中心、一級醫療機構、鄉級醫療機構）70%。

封頂線：每人每年累計最高補助額為3萬元。

（三）參加城鄉居民大病醫療保險的醫療費用補助范圍和標準:參保人員在一個年度內住院費用最高支付限額為3萬元以上、8萬元以下的醫療費用,個人承擔40%，大病醫療費用支付60%。

第十八條 經城鄉居民醫療保險經辦機構批準到省內外醫療機構住院的，醫藥費用補助按照同級醫療機構標準執行。

第十九條 補助結算方式

（一）住院醫藥費用補助結算方式：實行定點醫療機構墊付制。參保人員在定點醫療機構就診住院后，按定點醫療機構規定預交醫藥費用，出院時定點醫療機構按補助標準補助，只收取個人承擔的費用。

（二）參保人員在定點醫療機構就診的門診費用，由個人帳戶支付，超支部分由個人自付。

（三）特種慢性病門診補助按青海省勞動和社會保障廳等四部門（青勞社廳發〔2008〕95號）文件規定執行。

（四）補助費用由定點醫療機構每月編制匯總報表向各地醫療保險經辦機構申請，經醫療保險經辦機構審核無誤后，統一支付。

（五）統籌區域以外住院、門診醫藥費用結算方式：實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、醫藥費用明細清單、轉院手續等）到所轄區城鄉居民醫療保險經辦機構登記報銷。在省內非定點零售藥店購藥的費用不予報銷。

第二十條 參保人員患病后，持《海西州城鄉居民醫療保險證》、身份證（18歲以下持戶口簿），首先到就近的衛生服務機構就診，因病情需要轉診治療的病人由衛生服務機構出具轉診證明，逐級轉診（急診除外）。急診病人可先轉院治療，但須在2個工作日內向經辦機構提交書面申請。

第二十一條 參保人員外出務工，患病后必須在當地政府舉辦的鄉級以上醫療機構住院治療，醫療費用先由自己墊付，二周內向參保地指定的報銷機構備案，出院后持居民醫療保險證、出院證和票據及清單回參保地按規定報銷。



第七章 定點醫療機構管理

第二十二條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由各地勞動保障行政部門，按照便捷、優質、價廉的原則，經醫療保險經辦機構審核后，審批確定為本級城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構，并簽訂定點醫療機構服務協議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫療機構的監督、考核、獎懲制度，實行動態管理。門診就醫應當在社區衛生服務中心和鄉、村定點醫療機構就醫。

第二十三條 實行社區衛生服務中心和鄉、村衛生所首診制和雙向轉診制。轉往省外就診治療的，應由省級（或三級）定點醫療機構提出轉院意見，經同級醫療保險經辦機構審核同意后方可轉院。



第八章 監督管理

第二十四條 城鄉居民基本醫療保險基金實行定期財務檢查制度。勞動保障會同財政、審計、監察、衛生等相關部門定期檢查城鄉居民基本醫療保險基金使用運行情況。

第二十五條 州勞動保障行政部門負責對各地醫療保險經辦機構的居民醫療保險工作運行情況進行管理和監督檢查。

第二十六條 嚴格資金管理，對于弄虛作假的，要依法追究主要負責人及相關人員的責任。

第二十七條 加強對醫療保險經辦人員的管理，對于玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第二十八條 偽造、涂改基本醫療保險有關票證，或者將基本醫療保險證件轉借他人騙取補助的，應當依法將所補助的費用追回，并取消該參保者當年補助資格。



第九章 附 則

第二十九條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第三十條 本辦法自2010年1月1日起執行。

第三十一條 原規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。