瓊府辦〔2008〕31號



海南省人民政府辦公廳關于印發海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。









二○○八年三月十八日



海南省區域統籌區

城鎮居民基本醫療保險實施辦法



第一章 總則



第一條 根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《海南省人民政府印發關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》（瓊府〔2007〕35號）、《海南省人民政府關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的補充通知》（瓊府〔2007〕59號）及《勞動和社會保障部關于認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》（勞社部函〔2008〕24號）等精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 按照“堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平”的原則，在區域統籌區（包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經濟開發區）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決城鎮居民的醫療保障問題。

未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的農墾非農戶籍居民（以下簡稱農墾居民）按照屬地管理的原則，在戶口所在區域統籌區市、縣參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條 區域統籌區做為一個城鎮居民基本醫療保險統籌單位，實行基金區域統籌、市縣經辦、余缺調劑的模式。區域統籌區內統一籌資標準、統一待遇支付標準、統一基金管理、統一征收機構、統一經辦機構。

第四條 省人事勞動保障部門負責會同有關部門研究制訂區域統籌區城鎮居民基本醫療保險規章制度。區域統籌區范圍內各市、縣（含洋浦，下同）人事勞動保障部門負責做好本市、縣城鎮居民基本醫療保險制度的實施和管理監督等工作。

省財政部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑金的管理工作。區域統籌區范圍內各市、縣財政部門負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。

省地方稅務部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費的征收監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣地稅社會保險費征稽部門在社區勞動保障服務機構的協助下負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險費征收工作。

省社會保險經辦機構負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險待遇支付監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣社保經辦機構負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險待遇支付工作。

省農墾總局及所屬農場、企業負責做好農墾居民參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動、登記、繳費工作。省農墾總局還要負責做好由該局負擔的部分補助資金的落實工作。

各級衛生、宣傳、發展與改革、教育、民政、公安、食品藥品監督、審計、殘聯等部門各司其職，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。



第二章 參保范圍和繳費辦法



第五條 具有區域統籌區范圍內各市、縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生（含職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。在校生在學籍所在地參保。

第六條 區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實行每年一次定期繳費制度。

2008年繳費時間為第二季度，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險費，居民參保繳費后從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市、縣（含洋浦）繳納2008年7月至2009年12月的保險費，居民參保繳費后從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮居民基本醫療保險費征收時間。居民參保繳費后從次年的1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費具體征收辦法由省財政部門會同省地方稅務部門、省人事勞動保障部門另行制定。



第三章 資金籌集



第七條 區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標準：

（一）成年人每人每年籌資標準為140元，其中個人繳費60元，財政補助80元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助32元，市、縣財政補助8元。

（二）未成年人每人每年籌資標準為90元，其中個人繳費20元，財政補助70元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助24元，市、縣財政補助6元。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。除中央財政補助以外不足部分全部由市、縣財政補助，并從市、縣城市醫療救助資金中列支。

未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮優撫對象個人繳費部分全部由市、縣財政補助，并從市、縣城市醫療救助資金中列支。

非重度殘疾的殘疾人參保所需的個人繳費部分由財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%，市、縣財政負擔20%。

（四）農墾居民參加所在區域統籌區市、縣城鎮居民基本醫療保險所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政負擔80%，農墾總局負擔20%。

農墾居民中的低保對象、優撫對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分，除中央財政補助以外不足部分全部由地方財政補助，所需資金從所在市、縣城市醫療救助資金中列支；殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%、農墾總局負擔20%。

第八條 重度殘疾是指按照中國殘疾人聯合會《中國殘疾人實用評定標準（試用）》評殘達到1、2級傷殘的。

低收入家庭是指由民政部門認定的家庭人均收入達不到所在地區上年度最低生活保障標準兩倍的家庭。

第九條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人捐贈資金支持城鎮居民基本醫療保險，但不得強行攤派。



第四章 基本醫療保險待遇



第十條 依照本辦法規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的城鎮居民（以下簡稱參保人），享受統籌基金支付待遇。參保人中斷繳費的，停止享受待遇。

第十一條 區域統籌區城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用于參保人符合海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍的醫療費用。區域統籌區城鎮居民基本醫療保險不設個人帳戶。

第十二條 參保人符合規定的醫療費用，在一個結算年度內，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和參保人個人按支付比例承擔。

符合城市醫療救助條件的參保困難居民按有關規定向當地民政部門申請補助。

（一）起付標準

一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院600元。在一個結算年度內住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。

（二）支付比例

一級醫院：統籌基金支付65%，個人負擔35%；二級醫院：統籌基金支付55%，個人負擔45%；三級醫院：統籌基金支付45%，個人負擔55%。

使用《海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”和《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》中屬城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人自付20%后，再按本辦法規定支付。

（三）統籌基金最高支付限額

在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元；連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元；連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元；連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。

東方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標準，統籌基金最高支付限額為27000元；其他市縣（含洋浦）2008年7月1日至2009年12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標準，統籌基金最高支付限額為30000元。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險門診治療特殊病種醫療費用支付辦法另行規定。

第十四條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：

（一）未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

（二）參保人中斷繳費期間發生的費用；

（三）自殺、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費用；

（四）出國、出境期間發生的費用；

（五）因美容、矯形（功能性矯形除外）、生理缺陷等進行治療發生的費用。



第五章 醫療服務管理



第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構服務管理。凡取得醫療機構執業許可證的醫療衛生機構（含農墾醫療衛生機構），經所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門審核、認定，取得定點醫療機構資格，由所屬市、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協議。定點醫療機構須懸掛統一標識。

第十七條 實行定點醫療服務機構準入和退出機制。市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門對定點醫療機構定期組織檢查，對符合條件的，確認保留其定點資格，由市、縣社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。

第十八條 各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策，對城鎮居民基本醫療保險基本用藥目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。

第十九條 定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，為參保人提供良好的醫療服務。

第二十條 參保人持《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療保險證》（以下簡稱《醫療保險證》）按規定到定點醫療機構就醫，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十一條 參保人在定點醫療機構發生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險有關規定的，先由定點醫療機構按照規定直接記帳，再由市、縣社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定審核結算。定點醫療機構應當向住院參保人提供費用清單，并經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十二條 參保人應當首先在市、縣定點醫療機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的，由本人申請，市、縣定點醫療機構提出意見并經市、縣社會保險經辦機構批準后，可轉上一級定點醫療機構就診。無轉診手續證明的，統籌基金不予支付。

第二十三條 危重急癥患者緊急情況下直接送到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院后10個工作日內（含第10個工作日）向市、縣社會保險經辦機構報告,同時補辦轉診手續。

第二十四條 經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用先由參保人墊付，出院后再到市、縣社會保險經辦機構按規定審核報銷。辦理費用報銷手續時應出具《醫療保險證》、轉診申請表、出院證明（加蓋公章）、費用清單、發票和其他相關證明材料。

第二十五條 在參保市、縣（含洋浦經濟開發區）以外居住的參保人，由本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫院，由市、縣社會保險經辦機構審批并辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。

第二十六條 臨時外出因急性病在異地住院搶救的，在10個工作日內（包括10個工作日）應向所屬市、縣社會保險經辦機構報告，并辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。

第二十七條 發生下列情況時，定點醫療機構應當將參保人轉診：

（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病癥；

（三）缺少必備的檢查、診療項目和設施的；

（四）診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫療機構繼續治療的。



第六章 基金管理與監督



第二十八條 區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理和會計核算參照社會保險的現行制度和規定執行，建立區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度。

第二十九條 區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金由市、縣統籌基金和調劑金組成：

（一）市、縣統籌基金是由各級財政對該市、縣參保城鎮居民的全部補助資金和個人繳納資金扣除調劑金后的剩余部分。市縣統籌基金主要用于該市、縣的參保城鎮居民符合規定的醫藥費用支付。

（二）調劑金由各市、縣按城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的一定比例提取。調劑金的管理辦法由省財政部門會同省人事勞動保障部門另行制定。

第三十條 各市、縣成立由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保人代表組成的城鎮居民基本醫療保險監督委員會，其中參保人代表應當不低于總人數的20%。監督委員會負責對基金收支和管理情況進行監督。



第七章 獎懲



第三十一條 在城鎮居民基本醫療保險工作中，成績顯著的部門、定點醫療機構和相關工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。

第三十二條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由相關部門按有關規定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

（一）工作失職或違反財經紀律，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；

（二）貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬于城鎮居民基本醫療保險報銷項目部分的；

（四）擅自更改參保人待遇的；

（五）截留、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的；

（六）其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的。

第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，按有關規定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

（一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常進行的；

（二）不嚴格執行海南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的；

（三）不嚴格執行診療規定，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；

（四）截留因病情需要須轉往上一級定點醫療機構救治的病人的；

（五）不嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策、規定，虛開發票，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；

（六）醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；

（七）違反城鎮居民基本醫療保險用藥規定，開大處方、假處方的；

（八）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的；

（九）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定行為的。

第三十四條 參保人有以下行為之一的，除向其追回統籌基金已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

（一）虛開醫療費用發票、處方，騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；

（二）將《居民醫保證》轉借給他人就診的；

（三）私自涂改醫療費用發票、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；

（四）將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的；

（五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。



第八章 附則



第三十五條 區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標準和待遇支付標準，可根據經濟社會發展水平和基金的實際運營情況，由省人事勞動保障部門會同省財政部門予以調整。

第三十六條 本辦法由省人事勞動保障部門負責解釋。

第三十七條 本辦法自公布之日起實施。