杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知

杭政辦〔2009〕19號


各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫療保險市級統籌暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。




二○○九年十二月三十一日

杭州市基本醫療保險市級統籌暫行辦法

　　為加快推進我市基本醫療保障體系建設，進一步提高醫療保險統籌層次，提升醫療保障服務能力和保障水平，根據國家和省有關文件精神，特制定本辦法。
　　一、指導思想和目標任務
　　以科學發展觀為統領，認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的有關要求，著眼人人享有基本醫療保障服務的目標，以增強基本醫療保險公平性、提高保障能力和服務水平為出發點，堅持按照政府主導推進、政策基本統一、基金分級管理、市級風險調劑、分類分步實施的原則，逐步推進基本醫療保險市級統籌工作。
　　到2011年，全市要統一基本醫療保障體系和基本醫療保險主要政策；建立市級風險調劑基金，增強醫療保障能力；整合醫保信息資源，建立統一高效、互通互聯的市級醫保網絡信息平臺，切實緩解廣大參保人員“看病難”問題。
　　二、市級統籌的主要內容
　　（一）統一基本醫療保障體系。
　　調整現行基本醫療保障體系，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度統一歸并為城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鄉居民醫保），構建包括城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民醫保和醫療困難救助在內的多層次基本醫療保障制度，形成政策相互銜接、關系轉移順暢、費用結算便捷的城鄉一體化基本醫療保障體系。
　　（二）統一基本醫療保險主要政策。
　　市級統籌的范圍和對象為杭州市行政區域范圍內參加基本醫療保險的人員。按照統籌規劃、分步實施、穩步推進的原則，先統一職工醫保主要政策，城鄉居民醫保的籌資及待遇水平暫按現行政策執行，待條件成熟后再研究。
　　1.統一職工醫保繳費基數。在職人員以用人單位當月職工工資總額作為繳費基數，靈活就業人員以上年全省在崗職工平均工資作為繳費基數，以體現與經濟社會發展水平相適應的籌資水平。
　　2.統一職工醫保最低繳費年限。職工醫保最低繳費年限（含視作繳費年限）統一按20年計算。
　　3.統一職工醫保個人賬戶劃賬基數。在職人員以個人繳費基數作為個人賬戶的劃賬基數；退休人員以上年度全省在崗職工平均工資作為個人賬戶的劃賬基數，其中本人上年度月平均基本養老金或退休費高于上年度全省在崗職工平均工資的，以本人上年度月平均基本養老金或退休費作為個人賬戶的劃賬基數。
　　4.確定職工醫保繳費費率范圍。各統籌地區應根據當地經濟社會發展水平、保障待遇水平及醫療消費水平，在規定的費率范圍內合理確定繳費費率。隨著經濟社會的發展，應逐步縮小各統籌地區的繳費費率差距。
　　5.逐步統一職工醫保待遇水平。到2010年，統一各統籌地區住院及規定病種門診待遇水平，全面實施門診統籌。今后根據各統籌地區的經濟社會發展和籌資水平，逐步統一門診統籌待遇水平。
　　（三）建立市級風險調劑基金。
　　在對基金分級管理的基礎上，建立市級風險調劑基金（以下簡稱調劑金）。
　　1.調劑金的建立。調劑金來源于各統籌地區的統籌基金，以各統籌地區上年度統籌基金支付額為籌資基數，籌資比例暫定為1%，資金規模原則上控制在相當于全市1個月的支付水平。調劑金可分步到位，逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況，適時調整籌資比例。
　　2.調劑金的使用。調劑金在各統籌地區統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用，并應堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。統籌基金缺口由當地歷年基金結余、地方財政補助和調劑金解決，調劑金調劑數額原則上不超過當地財政對統籌基金缺口專項補助的金額。使用調劑金的地區應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現基金平衡。
　　3.調劑金的監督與管理。成立由各統籌地區有關部門組成的調劑金管理組織，負責調劑金收支情況的審計與監督。杭州市醫保經辦機構負責調劑金的管理工作，建立內部審計制度，定期公布調劑金收支情況。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
　　（四）整合醫保信息資源。
　　整合各統籌地區現有的醫保信息資源，依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通、資源共享，逐步實現杭州市范圍內經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算，以及全市范圍內醫療保險“一卡通”，切實緩解異地就醫結算不便的突出矛盾，有效提升就醫結算管理與服務能力。
　　（五）規范經辦管理流程。
　　按照內部控制管理制度的有關要求，規范業務經辦流程，統一基金支付范圍，逐步統一醫療費用結算方式。明確各級經辦機構責任，建立監管協調機制，規范轉院轉診制度。統一“兩定”單位的準入退出機制和考核管理辦法，逐步建立“兩定”單位互認機制，實現標準化管理。
　　三、組織實施
　　（一）高度重視。
　　開展基本醫療保險市級統籌是深化醫藥衛生體制改革、推進基本醫療保險制度建設的重要內容，是增強基本醫療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認識開展基本醫療保險市級統籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為今后一個時期推動醫療保險制度建設的重點和難點來抓，高度重視，周密安排，精心組織，加強指導，積極推進。
　　（二）加強領導。
　　成立基本醫療保險市級統籌領導小組，領導和協調基本醫療保險市級統籌工作。勞動保障部門要加強對市級統籌工作的指導，妥善處理市級統籌推進過程中出現的矛盾，做好市級統籌政策與現行制度的平穩銜接，統籌全市醫保信息系統建設，切實提高管理服務效率。財政部門要加強對調劑金的監管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛生部門要切實加強醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、規范的服務。
　　四、其他
　　（一）各區、縣（市）目前執行的基本醫療保險政策與本辦法規定不一致的，可在2年過渡期內逐步予以調整完善，但從 2012年1月1日起應按照本辦法的有關規定執行。
　　（二）市政府將基本醫療保障工作納入對各區、縣（市）政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地基本醫療保障制度建設和政策執行情況、市級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。
　　（三）本辦法由市勞動保障局負責解釋。相關配套政策由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。
　　（四）本辦法自2010年1月1日起施行。