朝陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
[市政府令第10號]



《朝陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)2008年1月31日朝陽市第八屆人民政府第69次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2008年7月1日起施行。




市 長 張鐵民


二ＯＯ八年二月二十六日






第一章 總 則

第一條 為進一步建立和健全多層次醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（遼政發(fā)[2007]39號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指在家庭（個人）繳費和政府補助的基礎(chǔ)上，實行住院和門診大病統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則：
（一）堅持低水平起步原則。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力，合理確定籌資水平和待遇標準，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。
（二）堅持權(quán)力與義務(wù)相對等的原則。城鎮(zhèn)居民以家庭（個人）為單位自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，履行繳費義務(wù)，享受相應(yīng)待遇。
（三）堅持家庭（個人）繳費與政府補助相結(jié)合原則。合理確定城鎮(zhèn)居民家庭（個人）和政府的責(zé)任，各級政府每年安排專項資金對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費予以補助。
（四）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。在保持制度穩(wěn)定運行的前提下，保證參保的城鎮(zhèn)居民充分受益。
（五）堅持統(tǒng)籌安排、合理銜接原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與其他相關(guān)醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理辦法的銜接。
第四條 凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，不包括大學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第五條 市、縣（市）勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門。市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體工作。
各級財政、教育、衛(wèi)生、民政、公安、審計、殘聯(lián)、物價、藥監(jiān)、金融等部門和單位，要按各自職責(zé)，密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）分級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民參加戶口所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第二章 參保登記和繳費

第七條 市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織管理城鎮(zhèn)居民參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。
符合條件的城鎮(zhèn)居民，以家庭或?qū)W校為單位辦理參保申報手續(xù)，同一戶口薄內(nèi)符合參保條件的居民，應(yīng)全員參保。參保申報時應(yīng)持《戶口薄》、《居民身份證》、《學(xué)生證》等有效證件，近期免冠彩色照片兩張，到社區(qū)、學(xué)校或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的單位辦理參保登記。社區(qū)、學(xué)校或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的單位對參保人員身份、繳費標準等進行初審，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定，參保人員按核定的繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在1個月內(nèi)向其發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》。參保人員憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》享受醫(yī)療保險待遇。
參保后，醫(yī)療保險費按年收繳，參保人員憑《醫(yī)療保險卡》于每年的一季度前到指定的金融機構(gòu)繳費，收費單位應(yīng)出具統(tǒng)一的收費憑證。
第八條 新生兒在出生3個月內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)辦理參保手續(xù)，新生兒可免繳同一結(jié)算年度內(nèi)的醫(yī)療保險費。
第九條 未成年參保居民年滿18周歲不在各類學(xué)校繼續(xù)就讀的，就業(yè)后轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；未就業(yè)的，以成年居民身份繼續(xù)參保。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的低保人員停止享受低保待遇后，從停保之月起不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險財政補助政策。
第十條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，解除勞動關(guān)系后只能按靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章 基金籌集

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源：
（一）參保居民繳納的醫(yī)療保險費；
（二）各級財政補助的資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費用。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭（個人）和政府補助相結(jié)合的籌資方式，繳費標準為：
（一）以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學(xué)生，下同）按0.8%的比例繳納；成年居民按2.6%的比例繳納（朝陽市2008年未成年居民人均繳費額70元，成年居民人均繳費額230元。）。
（二）參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)同時參加大額補充醫(yī)療保險，由個人繳納補充醫(yī)療保險費。繳費標準為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。
第十三條 參保居民按規(guī)定繳費部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)不同情況給與適當補助，具體補助標準如下：
（一）普通人群中未成年居民每人每年補助50元，成年居民每人每年補助80元。
（二）低保對象中未成年居民每人每年補助60元，成年居民每人每年補助180元，60歲以上老年人每人每年補助190元。
（三）重度殘疾人中未成年居民每人每年補助70元，成年居民每人每年補助190元。
（四）市級以上勞動模范每人每年補助180元。
第十四條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的財政補助資金，要納入各級政府財政預(yù)算，財政部門應(yīng)及時將補助資金劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十五條 隨著各級政府財力的增強和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的提高，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整體籌資和政府補助標準。需要調(diào)整時，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障部門提出具體方案，報同級人民政府批準后執(zhí)行。

第四章 待遇標準和支付范圍

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。基本醫(yī)療保險起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民個人承擔(dān)40%（70周歲以上老年人承擔(dān)30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%）。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標準），依照三級、二級、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院的，起付標準依級依次下降100元，直到起付標準為零止。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金同一結(jié)算年度內(nèi)累計最高支付限額為2.5萬元。
第十七條 城鎮(zhèn)居民發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大額補充醫(yī)療保險解決。大額補充醫(yī)療保險報銷比例為80%，在一個年度內(nèi)最高支付限額為7萬元。
第十八條 因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級醫(yī)院簽署意見，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理手續(xù)發(fā)生的轉(zhuǎn)院費用，基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。
參保人員經(jīng)批準到市外醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的起付標準為本市三級醫(yī)院住院標準的2倍，起付標準以上，基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%。
第十九條 門診大病患者經(jīng)勞動保障行政部門鑒定后，憑勞動保障行政部門出據(jù)的鑒定結(jié)論通知書及鑒定證，到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其醫(yī)療費用在一個年度內(nèi)扣除三級醫(yī)院首次住院起付標準后，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院患者支付標準結(jié)算。門診大病包括下列疾病：
（一） 惡性腫瘤放、化治療；
（二） 尿毒癥透析治療；
（三） 器官移植抗排斥治療。
第二十條 長期異地居住人員,需到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療定點手續(xù)，住院的醫(yī)療費用比照本統(tǒng)籌地區(qū)的支付標準支付。
臨時外出人員患急性病應(yīng)選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，住院治療的，其本人或家屬應(yīng)在3個工作日內(nèi)通知統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。住院醫(yī)療費用比照外轉(zhuǎn)支付標準支付，本人或其家屬持住院病志、費用清單、收據(jù)等有效憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
第二十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)參保、連續(xù)繳費的激勵機制。醫(yī)療保險待遇標準與個人繳費年限掛鉤，連續(xù)繳費每滿5年增加5%的報銷比例，最高支付70%醫(yī)療費用。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)連續(xù)繳納醫(yī)療保險費，中斷繳費的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費兩年以內(nèi)要求繼續(xù)參保，補繳斷保期間保費的，可連續(xù)計算繳費年限；不補繳斷保期間保費的，視為重新參保，繳費年限不連續(xù)計算。中斷繳費兩年以上的，視為重新參保，繳費年限不連續(xù)計算。斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行最高繳費年限規(guī)定，參保人滿60周歲且累計實際參保繳費達到25年以上的，不再繳費，可終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第五章 就醫(yī)管理和醫(yī)療結(jié)算

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理，未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 參保居民住院或門診大病所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 監(jiān)督管理

第二十六條 勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、辦法，做好制度實施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險證卡制作及業(yè)務(wù)經(jīng)辦、指導(dǎo)、管理等工作。
財政部門負責(zé)落實城鎮(zhèn)參保居民補助資金的籌集，醫(yī)療保險機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費的核定，醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督工作。
教育部門負責(zé)做好在校學(xué)生及幼兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機構(gòu)落實好參保工作。
衛(wèi)生部門負責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)。
民政、公安、審計、殘聯(lián)、物價、藥監(jiān)、金融等部門按各自職責(zé)范圍，共同做好我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，任何單位和個人不得擠占挪用。
財政、勞動保障行政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
第二十八條 參保居民有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳納和享受基本醫(yī)療保險待遇等情況。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其他相關(guān)機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)，同時應(yīng)當向參保人及社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策、有關(guān)規(guī)章制度、基金收支狀況。
參保居民有權(quán)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用收支、待遇給付及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和參保人的違法、違規(guī)行為進行舉報，勞動、衛(wèi)生、監(jiān)察等部門接到舉報后應(yīng)及時調(diào)查，按法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定予以處理；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，提請司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第二十九條 對爆發(fā)性、流行性傳染病和因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重癥病人搶救費用，不屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由當?shù)厝嗣裾�府根�?jù)具體情況解決。
參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、生育以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費，按有關(guān)規(guī)定處理，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十條 本辦法所指城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。
第三十一條 本辦法由朝陽市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。
第三十二條 本辦法自2008年7月1日起施行。