衛(wèi)生部關(guān)于在省級和設(shè)區(qū)市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作的指導(dǎo)意見

衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕62號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局：

在省級和設(shè)區(qū)市級（以下簡稱省市級）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作，是指參合農(nóng)民在省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定初審并墊付應(yīng)給農(nóng)民的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算的過程。在省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作，有利于方便參合農(nóng)民報銷醫(yī)藥費(fèi)用，有利于加強(qiáng)對省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，也有利于防范不法分子利用虛假發(fā)票報銷等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，對鞏固和完善新農(nóng)合制度有著重要的作用。為逐步推行和切實做好這項工作，提出以下指導(dǎo)意見：

一、工作目標(biāo)

2009年底以前，各省（區(qū)、市）要制定出省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報實施辦法。從2010年起，分別選擇1-2家省級和設(shè)區(qū)市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點工作，積極探索，創(chuàng)造條件，爭取3年內(nèi)以省為單位實現(xiàn)參合農(nóng)民在大部分省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院都能即時結(jié)報新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用的目標(biāo)，切實方便廣大參合農(nóng)民。已經(jīng)在省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作或其他有條件的地區(qū)，可以適當(dāng)加快工作進(jìn)度。

二、基本原則

（一）先行試點，穩(wěn)步推進(jìn)。開展省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報工作必須結(jié)合本省（區(qū)、市）的新農(nóng)合管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和農(nóng)民意愿等實際情況制定實施辦法，要通過試點取得經(jīng)驗，循序漸進(jìn)，不斷完善。

（二）統(tǒng)一方案，規(guī)范操作。各省（區(qū)、市）應(yīng)制定全省（區(qū)、市）相對統(tǒng)一的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，原則上在省級和市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同起付線、補(bǔ)償比，并統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線。要制定能滿足省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疑難重癥需要和適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的新農(nóng)合報銷藥物目錄和診療項目補(bǔ)償范圍，明確目錄外用藥費(fèi)用比例等，統(tǒng)一工作流程和結(jié)算方法。

（三）健全機(jī)制，完善服務(wù)。各省（區(qū)、市）要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)，逐步實現(xiàn)省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參與和配合，改進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)和結(jié)算報銷，保證新農(nóng)合基金合理使用。

三、合理確定省市級即時結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

原則上由同級衛(wèi)生行政部門確定省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，對年度考核不合格的，應(yīng)及時取消其定點資格。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合病人就醫(yī)流向、疾病分布等因素，在省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定開展即時結(jié)報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂即時結(jié)報工作服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任等，并向社會公布名單。即時結(jié)報工作服務(wù)協(xié)議可由上級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂，有條件的地區(qū)也可由上級衛(wèi)生行政部門代表本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂，在轄區(qū)內(nèi)通行。

四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好即時結(jié)報服務(wù)工作

省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全即時結(jié)報相關(guān)工作制度，規(guī)范相應(yīng)工作程序，指定科室或?qū)Ｈ斯芾怼⒔?jīng)辦具體業(yè)務(wù)，應(yīng)安排不少于2名專職工作人員（財務(wù)和醫(yī)務(wù)人員），并配備計算機(jī)、復(fù)印機(jī)等辦公設(shè)施。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理出院手續(xù)窗口附近應(yīng)設(shè)立有明顯標(biāo)識的即時結(jié)報窗口，內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置省級統(tǒng)一的新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目等標(biāo)識，工作人員要嚴(yán)格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結(jié)報所需材料，免費(fèi)提供住院費(fèi)用清單等材料。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對職工進(jìn)行新農(nóng)合政策培訓(xùn)，并利用宣傳欄、電子屏、宣傳單、院報等宣傳新農(nóng)合即時結(jié)報政策、補(bǔ)償程序和所需材料等。要實行服務(wù)承諾、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價格“三公開”，并適當(dāng)降低參合患者預(yù)交金的數(shù)額，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。專職工作人員要加強(qiáng)與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通，要設(shè)置舉報投訴電話和信箱，主動接受監(jiān)督。

五、建立及時結(jié)算撥付機(jī)制

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款的結(jié)算撥付程序和時間規(guī)定，保證墊付款及時結(jié)算撥付。一般應(yīng)在一個月內(nèi)結(jié)付新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期將上月住院參合農(nóng)民補(bǔ)償材料直接寄送新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行先結(jié)付后審核的辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在后期審核中，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，應(yīng)主動與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，按服務(wù)協(xié)議在下期回付款中予以扣除。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時結(jié)報工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時，由負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的衛(wèi)生行政部門根據(jù)核實的情況或?qū)＜視�審意見裁定�?br>
六、建立簡便、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度

參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)到省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動告知相關(guān)注意事項和域外所有可開展即時結(jié)報新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，由參合農(nóng)民自主選擇。急診或外出務(wù)工參合農(nóng)民可先就診，一周內(nèi)或出院前通過電話告知統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。有條件的地區(qū)，可以進(jìn)一步簡化轉(zhuǎn)診制度，通過合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案中不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，或者對于經(jīng)轉(zhuǎn)診備案和未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的采用不同的補(bǔ)償比例來引導(dǎo)參合農(nóng)民的合理就醫(yī)流向，方便參合農(nóng)民就醫(yī)。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識在新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時結(jié)報工作的重要意義，精心組織，密切配合，抓好試點，扎實推進(jìn)。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農(nóng)民了解即時結(jié)報的主要政策和具體做法。要組織專家進(jìn)行定期或不定期的抽查，加強(qiáng)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和即時結(jié)報工作的監(jiān)管，確保把這項切實方便農(nóng)民的工作做細(xì)做實做好，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展。

二〇〇九年六月二十四日