關(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）的通知



宣政辦〔2008〕51號



各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
現(xiàn)將《宣城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。


二〇〇八年六月二十五日




宣城市城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）

第一章 總則
第一條 為順利推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《安徽省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實施意見》（皖政辦〔2007〕10號），結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是實行個人繳費、政府補助、社會扶持相結(jié)合，提供住院和規(guī)定病種門診基本醫(yī)療的一種醫(yī)療保險制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：
(一)堅持個人繳費為主，政府補助和社會扶持為輔的原則，財政重點加大對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民（以下簡稱困難居民）補助力度。
(二)堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則。
(三)堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受力相適應(yīng)的原則。
(四)堅持以收定支，收支平衡、略有節(jié)余的原則。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原則上實行全市統(tǒng)一政策、縣市區(qū)分別運作,各縣市區(qū)財政補助金額可根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦�情況適當(dāng)提高。
第五條 市和各縣市區(qū)勞動保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，縣市區(qū)所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險具體工作；教育行政主管部門督促學(xué)校組織開展在校學(xué)生參保登記、醫(yī)保費代收等工作；民政行政主管部門負責(zé)低保對象、低保對象中“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或者扶養(yǎng)人）和低收入家庭60周歲以上人群的界定工作；殘聯(lián)負責(zé)重度殘疾人員的認定工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責(zé)組織開展所屬街道社區(qū)居民身份認定、參保登記、醫(yī)保費代收等工作，做到應(yīng)保盡保。
財政、衛(wèi)生、地稅、發(fā)改、審計、公安、物價、人事等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助勞動和社會保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二章 覆蓋范圍
第六條 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生（包括中小學(xué)階段的學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。勞動年齡內(nèi)尚未從業(yè)的人員也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
在校大學(xué)生基本醫(yī)療保險辦法由教育部門會同勞動保障、財政等部門研究制定。
第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，需持《戶口本》、《居民身份證》等有效證件，到戶口所在地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障事務(wù)站（所）辦理參保登記、繳費手續(xù)。學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其它人員以家庭為單位參保。
第三章 基金籌集
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線、單獨核算、�？顚Ｓ谩�
第九條 財政補助和個人繳費標準：
（一）在校學(xué)生和18周歲以下少年兒童每人每年個人繳納20元、中央財政補助40元、省財政補助30元、縣市區(qū)財政補助不低于10元。
對屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年個人繳費不高于10元、中央財政補助45元、省財政補助30元、縣市區(qū)財政補助不低于15元。
（二）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于120元、中央財政補助40元、省財政補助30元、縣市區(qū)財政補助不低于10元。
低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于60元、中央財政補助70元、省財政補助30元、縣市區(qū)財政補助不低于40元。
享受低保的“三無”人員和重度殘疾人員每人每年籌資標準200元，其中個人繳納不高于10元、中央財政補助70元、省財政補助30元、縣市區(qū)財政補助不低于90元。
另外，市財政補助市本級參保居民每人每年30元。
上述人員屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的單位可給予適當(dāng)補助。
第十條 根據(jù)基金結(jié)余情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準由勞動保障行政主管部門會同財政部門提出調(diào)整方案報政府審批。
第十一條 城鎮(zhèn)居民參保一年集中辦理一次，一次性交足一年的保費，享受下一結(jié)算年度的醫(yī)療保障待遇。未在規(guī)定的繳費截止日繳費的，其他時間不予補辦。
各代辦機構(gòu)代收的醫(yī)保費應(yīng)于繳費截止時間10日內(nèi)繳地稅部門，財政補助資金按時劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財政專戶。
第十二條 各代辦機構(gòu)憑參保人員花名冊、地稅征繳憑證統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第四章 保障待遇
第十三條 參保人員住院治療應(yīng)自付一定數(shù)額的費用。一個結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標準原則上按三、二、一級醫(yī)院分別為400元、300元、200元；第二次住院，起付標準分別下降100元；第三次及以上住院，起付標準為三級醫(yī)院200元，二級及以下醫(yī)院為100元。超出起付標準以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按三、二、一級醫(yī)院，基金分別按55%、60%、65%的比例支付。
第十四條 居民連續(xù)參保第二年住院報銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第十五條 參保學(xué)生的無責(zé)任人意外傷害門診和校方責(zé)任險納入大病保險范圍。無責(zé)任人意外傷害住院醫(yī)療費用按住院有關(guān)規(guī)定報銷。
第十六條 參保人員患有規(guī)定病種的，對當(dāng)年發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費用給予適當(dāng)補助。即在一個核算年度內(nèi)，其發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，個人先自付1000元后超出部分按60%的比例由基金支付。
第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為10萬元。其中，在校學(xué)生、18周歲以下少年兒童統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，其他城鎮(zhèn)居民為3萬元，超出統(tǒng)籌基金支付限額部分納入大病保險報銷。
第十八條 前三年在基金中每人每年提取30元建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險調(diào)劑金制度，并在調(diào)劑金中提取部分資金建立大病保險（含校方責(zé)任險）（具體辦法另行制定）。
第十九條 參保的婦女在定點醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)以外的一級以上醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的（須提供準生證）實行定額補助，平產(chǎn)300元，剖腹產(chǎn)500元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。
家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補助范圍。
第二十條 城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級�？漆t(yī)院住院治療且醫(yī)藥費用超過起付標準的病例病例實行兜底保障。即：城鎮(zhèn)居民實際報銷金額與符合規(guī)定的醫(yī)療總費用之比低于保障底支付比例30%的，按照保底障支付比例的30%給予報銷。
第五章 就醫(yī)管理
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所出臺的醫(yī)療服務(wù)、管理等相關(guān)政策規(guī)定，原則上適用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第二十二條 參保人員患病需住院及符合規(guī)定病種門診治療的，須持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就診證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定病種就診證》直接到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員按規(guī)定自付后，余額由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往外地治療的，須經(jīng)本地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)出申請，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，急診轉(zhuǎn)院者須在三個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，費用結(jié)算程序參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法辦理。
參保人員不在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)審批備案而轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)治療的，基金不予支付。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定病種，指不需要住院治療的規(guī)定慢性疾病，暫確定為：1.Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ期）；2.心臟病并發(fā)心功能不全;3.飲食控制無效的糖尿病;4.失代償期肝硬化;5.腦出血腦梗塞恢復(fù)期;6.慢性腎功能衰竭需透析治療;7.惡性腫瘤門診放化療;8.慢性肝炎（乙、丙、丁）;9.慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病;10.活動性結(jié)核病;11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;13.慢性再生障礙性貧血;14.甲狀腺功能亢進（減退）;15.人體器官移植術(shù)后（維持治療）;16.精神病;17.帕金森綜合癥等17種疾病。
患有規(guī)定病種的參保人員憑原始病歷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理病種的確認，待批準后領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定病種就診證》。
第二十四條 參保人員住院治療和規(guī)定病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外用藥費用占藥費的比例，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（一級醫(yī)院）不得超過5%，二級醫(yī)院不得超過10%，三級醫(yī)院或二級�？漆t(yī)院不得超過25%。超過以上比例的將予以通報批評，并視具體情況，對超過比例的目錄外藥費從基金支付中扣除。
鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，在中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥（含有批準文號的中藥制劑）和中醫(yī)診療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例可以比西醫(yī)治療費用的報銷比例適度提高，最高不超過10%。
第二十五條 異地居住一年以上的參保人員須持就診證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理《異地就醫(yī)申報表》，可在居住地選擇兩家醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后作為異地就診定點，參保人員患病住院須在三個工作日內(nèi)報本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后憑有效單據(jù)和費用清單等相關(guān)資料到本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。其醫(yī)療費用參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工轉(zhuǎn)院治療規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及因重大疫情、災(zāi)害所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費，基金不予支付。
第六章 附則
第二十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員編制、業(yè)務(wù)經(jīng)費和代辦機構(gòu)的代辦費用等，由各縣市區(qū)勞動保障、人事、財政部門共同提出方案，報同級政府審批，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。
第二十八條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 本《辦法》自2008年7月1日起施行。原政策與本《辦法》規(guī)定不一致的，按本《辦法》執(zhí)行。
第三十條 本《辦法》由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。