曲靖市人民政府公告第41號



現公布《曲靖市新型農村合作醫療管理辦法（試行）》，自2009年9月7日起施行。




二00九年八月七日



曲靖市新型農村合作醫療管理辦法（ 試 行 ）



第一章 總 則




第一條 為建立和完善與我市經濟社會發展水平、農民經濟承受能力相適應的新型農村合作醫療制度，提高農民健康水平，促進農村經濟發展，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）、《衛生部、財政部關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發〔2008〕17號）、《云南省新型農村合作醫療管理辦法》（云衛發〔2003〕287號）、《中共曲靖市委、曲靖市人民政府關于進一步加強農村衛生工作的意見》（曲發〔2003〕3號）等有關政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，是農村醫療保障制度的一種主要形式。

第三條 建立新型農村合作醫療制度要遵循以下基本原則：

（一）廣覆蓋、保基本、可持續，逐步提高保障水平；

（二）家庭繳費，政府補助，多方籌資，自愿參加；

（三）縣級統籌，屬地管理；

（四）以收定支，收支平衡，略有節余；

（五）科學管理，社會監督。

第四條 我市轄區內的農村戶籍人口都可參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合人），以戶為單位參加，包括外出經商、務工的農民。已參加城鎮居民基本醫療保險的，不能重復參加新型農村合作醫療。




第二章 新型農村合作醫療參合人的權益和責任




第五條 參合人的權益：

（一）享受新型農村合作醫療制度規定的基本醫療、健康體檢服務；

（二）按照規定的標準減免補償一定比例的醫藥費；

（三）參與監督新型農村合作醫療基金的使用；

（四）對新型農村合作醫療工作提出建議和意見；

（五）對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。

第六條 參合人的責任：

（一）按照規定繳納新型農村合作醫療經費；

（二）遵守新型農村合作醫療管理辦法和新型農村合作醫療各項規章制度；

（三）配合新型農村合作醫療服務機構，做好醫療預防保健工作。

第三章 新型農村合作醫療組織管理




第七條 全市各級人民政府要將建立新型農村合作醫療制度納入本地區社會和經濟發展規劃，建立健全管理體制和工作機制。縣級人民政府要明確相關部門職責，建立管理工作機構，配備專職人員，預算業務運行保障經費，制定新型農村合作醫療實施方案，負責組織宣傳、動員農民參加新型農村合作醫療，按照中央及省、市規定的補助標準落實參合人的補助資金，并將完成任務情況納入各級政府年度綜合工作目標責任制考核內容，對成績突出的單位和個人給予表彰獎勵。

第八條 建立健全精簡、統一、效能的新型農村合作醫療管理機構

（一）市、縣（市）區、鄉（鎮）人民政府成立由政府領導任主任，衛生、財政、發展和改革、民政、農業、人事、編辦、審計、人口和計生、食品藥品監督管理、廣播電視、扶貧、殘聯、紅十字會等部門（單位）的負責人為成員的新型農村合作醫療管理委員會，領導和協調新型農村合作醫療工作，組織制定新型農村合作醫療的實施方案和相關政策。新型農村合作醫療管理委員會下設新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱合管辦），承擔以下職責：

1.審核確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務協議；

2.管理新型農村合作醫療基金，編制基金預決算；

3.審核參合農民的醫療費用，并按照規定進行補償；

4.管理新型農村合作醫療檔案資料，建立參合農民登記、醫療費用補償臺賬；

5.定期向同級新型農村合作醫療管理委員會匯報工作；

6.檢查、監督定點醫療機構的服務行為和執行新型農村合作醫療管理規章制度的情況；

7.定期向社會公示新型農村合作醫療基金收支和使用情況；

8.收集、匯總、分析新型農村合作醫療運行信息，按規定填報各種統計報表；

9.調查處理新型農村合作醫療工作中發生的案件及群眾舉報、投訴等；

10.擬制新型農村合作醫療實施方案。

（二）機構及人員編制。在市和縣（市）區衛生局內設立合管辦，為同級新型農村合作醫療管理委員會的辦事機構，具體負責新型農村合作醫療的管理、協調工作。落實市、縣（市）區、鄉（鎮、街道）合管辦的機構及人員編制，鄉（鎮、街道）合管辦為縣級合管辦的派出機構，縣鄉共管，以縣為主。

（三）合管辦工作運行保障經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。按照當年參加新型農村合作醫療的人數預算工作運行保障經費，市級財政按照每參加1人安排0.1元，縣（市）區財政分別按照總人口在40萬人以下的不低于15萬元，40萬人及以上的不低于30萬元，鄉（鎮、街道）按照每參加1人0.5元預算安排。

市、縣（市）區、鄉（鎮、街道）合管辦配備必要的辦公、交通、取證、信息化管理等設備。

第九條 部門職責

衛生行政部門是新型農村合作醫療工作的業務主管部門，財政、民政、人事、編辦、發改、農業、審計、扶貧、食品藥品、廣播電視、殘聯、人口和計生、紅十字會等部門在工作職責范圍內做好相關工作。




第四章 基金籌集和管理




第十條 新型農村合作醫療基金由以下各項構成：

（一）參加新型農村合作醫療的農民個人繳費；

（二）中央和地方財政補助；

（三）新型農村合作醫療基金利息收入；

（四）社會捐助資金；

（五）法律、法規規定的其他收入。

第十一條 新型農村合作醫療籌資標準，按國家有關規定執行，逐步提高保障水平。實行家庭繳費和財政補助相結合的籌資方式。

第十二條 新型農村合作醫療統籌基金分為住院基金、門診基金和風險基金。住院基金用于參合農民患病住院醫藥費用的補償，門診基金用于參合農民因病在門診的醫藥費用減免，風險基金是為防止新型農村合作醫療基金非正常超支造成臨時周轉困難出現透支而設置的基金。風險基金的申請使用嚴格按照《云南省財政廳、云南省衛生廳關于印發〈云南省新型農村合作醫療風險基金管理暫行辦法〉的通知》（云財社〔2005〕102號）執行，風險基金一經使用應及時補充。

第十三條 新型農村合作醫療基金實行財政專戶管理，專款專用，封閉運行，不得擠占挪用。各級要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。

第十四條 參合農民個人繳費按年度收取，各縣（市）區可結合實際情況，于當年1月1日至12月31日前，開展經常性籌資、定點定時籌資、滾動式籌資等多種方式進行籌資。當年繳費，次年受益。收繳農民參合費用時，嚴格按照《云南省財政廳、云南省衛生廳關于新型農村合作醫療個人繳費使用票據的通知》（云財票〔2006〕7號）要求，使用云南省財政部門統一印制的票據。

第十五條 在國有商業銀行或經批準的地方金融機構和財政部門設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，籌集的新型農村合作醫療資金要及時劃入縣（市）區新型農村合作醫療基金專用賬戶。

第十六條 新型農村合作醫療財政補助資金實行逐級申報制度，縣（市）區財政部門將本級財政補助資金劃入新型農村合作醫療基金專戶后，再向上一級財政部門申請核撥財政補助資金。

第五章 新型農村合作醫療基金的補償




第十七條 曲靖市轄區內具有當地戶籍的農民依照本辦法參加新型農村合作醫療，并按規定時間繳納參合經費的，享受本辦法規定的新型農村合作醫療待遇。沒有在規定時間內繳費的，不得享受新型農村合作醫療待遇和財政補助。

第十八條 以縣（市）區統籌管理新型農村合作醫療基金，實行“門診統籌+住院補償”模式，在風險基金提取后的全年基金總額中，用于門診費用減免資金不超過30%，用于大病住院費用補償的資金不低于70%。當年的統籌基金結余控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。

第十九條 新型農村合作醫療統籌基金起付標準、減免補償比例、報銷封頂線。

（一）參合人在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生所、社區衛生服務站的門診就診，不設起付線，按照醫藥費用總額，減免比例可以到40%，最高支付限額為每人每年100元。

（二）住院治療起付線標準按照不同級別定點醫療機構確定，鄉級起付線為50元，縣級起付線為200元，縣（市）區以外醫療機構起付線為400元。

（三）住院治療補償比例。鄉級定點醫療機構住院補償不低于60%，縣級定點醫療機構不低于45%，縣以外定點醫療機構為35%。

（四）在一個自然年度內，參合農民每人每年封頂線設定不低于15000元，特殊病種封頂線設定不低于20000元。

第二十條 參加新型農村合作醫療的孕產婦在縣、鄉兩級定點醫療機構正常單胎住院分娩實行定額補助，每例400元。

第二十一條 新型農村合作醫療基金的支付范圍執行云南省制定的新型農村合作醫療基本用藥目錄、診療項目的規定。

第二十二條 參合人有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）自殺、自殘的；

（二）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（三）交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；

（四）施行美容及整容整形、保健的；

（五）實施計劃生育手術所發生的費用；

（六）按有關規定不予支付的其他情況。

第二十三條 對參合農民門診減免和住院補償的手續應簡明、方便、快捷�？h（市）區、鄉（鎮、街道）、村（居）委會（社區）定點醫療機構實行現場即時辦理減免補償。在縣（市）區內定點醫療機構就診的，不需要辦理轉診手續。根據病情需要到縣外診治的，到戶口所在地的縣（市）區、鄉（鎮、街道）合管辦辦理轉診手續。外出經商、務工的參合農民，其發生的住院醫藥費用，到原戶籍所在地的鄉（鎮、街道）合管辦辦理補償手續。

第二十四條 鄉（鎮、街道）合管辦每月5日前將上月報銷的人員名冊和相關資料報送縣（市）區合管辦核實后，由縣（市）區合管辦將補償基金劃撥到鄉（鎮、街道）合管辦專用帳戶。轉診到縣（市）區外定點醫療機構的，治療后返回原戶籍所在地的鄉（鎮、街道）合管辦辦理醫藥費報銷。




第六章 新型農村合作醫療定點醫療機構




第二十五條 確定新型農村合作醫療定點醫療機構的基本原則是：能提供參合農民的基本醫療服務，方便就醫并便于管理；有利于促進醫療資源的優化配置，提高醫療資源的利用效率；有利于促進醫療機構合理競爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第二十六條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）持有有效的醫療機構執業許可證；

（二）遵守國家衛生法律法規和相關行政部門的規章制度；

（三）嚴格執行省級有關部門規定的醫療服務和藥品價格政策；

（四）嚴格執行新型農村合作醫療制度，認真履行與新型農村合作醫療管理機構簽訂的服務協議，接受衛生、發改、審計等部門的監督檢查；

（五）建立健全與新型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度，配備必要的專（兼）職管理人員；

（六）配備有新型農村合作醫療信息管理系統。

第二十七條 對定點醫療機構實行準入退出機制，協議管理。協議要明確雙方的權利和義務，包括服務內容、服務質量、藥品提供、費用結算、不予支付的服務項目和藥品、醫療費用撥付、審核與控制、爭議處理等。協議有效期為2年。

第二十八條 定點醫療機構應在顯著位置懸掛統一制作的《新型農村合作醫療定點醫療機構》標牌，標牌不得轉讓或損壞。合管辦與定點醫療機構解除或終止協議的，要及時收回標牌。

第二十九條 定點醫療機構分級管理�？h（市）區級定點醫療機構由縣（市）區合管辦審批、監督、管理，市級定點醫療機構由市合管辦審批、監督、管理。確定的定點醫療機構，要及時向社會公布。

第三十條 定點醫療機構必須執行《云南省衛生廳關于印發新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）的通知》（云衛發〔2008〕671號）和《云南省衛生廳關于印發新型農村合作醫療基本診療項目（試行）的通知》（云衛發〔2008〕1159號），因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，控制自費藥品和自費服務項目。門診處方不得超過3日用量，村（居）委會（社區）級月平均處方值不超過25元，鄉（鎮、街道）級月平均處方值不超過35元，超出部分由醫療機構和當事人自己承擔，新型農村合作醫療基金不予支付。積極探索單病種付費制、門診及住院總額預付等辦法，加強基金管理。

第三十一條 定點醫療機構執行曲靖市藥品統一招標、統一采購、統一配送、統一藥價的規定，網絡采購，使用統一采購、配送的藥品，保證藥品安全、有效。




第七章 醫療服務管理




第三十二條 加強農村衛生服務體系建設。加強縣醫院和中醫醫院的服務能力建設，爭取大病不出縣；每個鄉（鎮）辦好一所衛生院，解決常見病、多發病的治療；每個村委會辦好一個衛生所，做到小病不出村。

第三十三條 加強農村衛生服務能力建設，改善基礎設施。鄉（鎮）衛生院要配備X光、檢驗、B超、心電圖等基本設備，設置內、外、兒、婦、急診、中醫藥等科室，開展常見病、多發病、中醫藥業務，能開展下腹部手術，中心衛生院能開展上腹部、骨科手術。村衛生所配備冰箱、紫外線燈、婦女兒童保健設備。

第三十四條 加大對農村衛生人員的培訓力度。鄉（鎮）衛生院醫生在3年至5年內達到執業助理醫師及以上的執業資格，其他衛生技術人員要具備初級及其以上的專業技術資格；到2020年，各縣（市）區80%鄉村醫生要具備執業助理醫師及以上執業資格。鄉（鎮）衛生院院長要具有醫師及以上衛生專業技術職務任職資格；�？埔陨蠈W歷的衛生技術人員要達到80%以上。建立健全農村衛生人員培訓制度，采取在職和離職、自學、函授、請進來、送出去等多種形式，大力開展農村衛生技術人員全科醫學知識培訓、學歷教育、進修學習等。加強培訓教育，使農村衛生技術人員每兩年至少接受1次培訓，不斷提高業務技術和服務水平。

第三十五條 實行鄉（鎮）衛生院、村衛生所衛生服務一體化管理，村衛生所的服務經營管理納入鄉（鎮）衛生院統一管理。鄉（鎮）衛生院對村衛生所實行“二制四有七統一”管理�！岸�制”即鄉村醫生聘用制、績效分配制；“四有”即做到看病有登記、用藥有處方、收費有收據、公共衛生服務有臺帳；“七統一”即對村衛生所建制、行政、業務、財務、藥品、收費、名稱的統一管理。

第三十六條 加強村衛生所的藥品和財務管理。村衛生所藥品實行中標企業直接配送或由鄉（鎮）衛生院中心藥庫統一配送。村衛生所收支結余部分， 70%至85%用于村醫補助，由鄉（鎮）衛生院審核發放，其余用于發展基金和村醫學習培訓等。

第三十七條 村醫的補助納入縣（市）區財政預算，每人每月200元，由鄉（鎮）衛生院根據村醫承擔公共衛生的數量和質量，績效考核后發放。財政補助部分要向民族地區、貧困地區、人口較少的村委會傾斜。




第八章 監督機制




第三十八條 市和縣（市）區成立有人大代表、政協委員、衛生、財政、監察、審計、農村基層干部、參合農民代表組成的新型農村合作醫療監督委員會，負責對新型農村合作醫療基金的使用、管理和定點醫療機構的服務質量等進行監督。要充分發揮社會團體、新聞媒體在新型農村合作醫療工作中的監督作用。

第三十九條 實行新型農村合作醫療基金審計制度，審計部門每年對新型農村合作醫療基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十條 縣（市）區、鄉（鎮、街道）合管辦建立舉報投訴制度，向社會公布投訴電話，設置舉報箱，接受社會監督，對舉報投訴事項進行調查處理。

第四十一條 市、縣（市）區合管辦要采取隨機抽查的方式對定點醫療機構出院病人的病歷和補償情況進行入戶核實，每月抽查的機構數不少于機構總數的20%，每個機構抽查的出院病人資料不少于上月出院病人總數的5%。鄉（鎮、街道）合管辦每月抽查的村級和鄉級定點醫療機構數不少于機構總數的20%，每個機構抽查的門診病人資料不少于上月門診病人總數的1%。

第四十二條 建立新型農村合作醫療資金補償公示制。

（一）村衛生所的處方、業務收入、新型農村合作醫療減免臺帳每月上報鄉（鎮）衛生院，衛生院建立村衛生所固定資產專帳和收支明細帳，實行電子臺帳管理，加強對村衛生所的監管。

（二）縣（市）區、鄉（鎮、街道）合管辦每半年公示一次新型農村合作醫療的參合人數、減免補償總人次數、減免補償總金額和基金使用量。

（三）縣（市）區、鄉（鎮、街道）、村（居）委會（社區）定點醫療機構要在顯著位置設置固定公示欄，公示內容：新型農村合作醫療減免補償標準及流程；門診、住院的個人醫藥費用和減免補償情況；新型農村合作醫療用藥目錄和醫療服務項目；藥品價格；服務收費價格等。門診、住院減免補償情況每月公示一次。




第九章 責任追究




第四十三條 實行新型農村合作醫療違規違紀責任追究制。各級新型農村合作醫療管理機構、經辦機構、定點醫療機構及其工作人員違反新型農村合作醫療政策規定，必須實行責任追究。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十四條 違反新型農村合作醫療基金管理規定，騙取、截留、挪用新型農村合作醫療基金的，根據有關法律法規的規定追究責任人的相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 新型農村合作醫療管理機構虛報、偽造票據、冒領新型農村合作醫療資金及審核把關不嚴，造成基金流失的，根據有關法律法規的規定，責令其追回損失，繳入新型農村合作醫療基金專戶，并追究當事人的相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十六條 定點醫療機構偽造病歷、處方、收費票據及少收費多報銷等手段套取合作醫療基金的，責令追回損失，取消新型農村合作醫療定點醫療機構資格；是鄉村醫生的，解除聘用合同；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十七條 參合農民將合作醫療證轉借他人、私自涂改醫藥收據、偽造報銷憑證套取新型農村合作醫療基金的，經查實后追回違規騙取的補償款項，取消其當年的參合資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。




第十章 附則




第四十八條 各縣（市）區根據本辦法制定實施細則。

第四十九條 本辦法由曲靖市人民政府負責解釋。

第五十條 本辦法自2009年9月7日起施行。