深圳市勞動和社會保障局關于印發《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》的通知

深勞社規〔2008〕26號

各有關單位：

　　為進一步加強和規范社會醫療保險定點醫療機構管理，建立誠信醫療保險體系，根據《深圳市社會醫療保險辦法》和國家有關規定，結合我市醫療保險的實際情況，我局制定了《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》。現予印發，請遵照執行。

深圳市勞動和社會保障局
二○○八年八月十三日

深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法

第一章　總　　則

　　第一條　為進一步加強和規范醫療保險定點醫療機構管理，建立誠信醫療保險體系，根據《深圳市社會醫療保險辦法》和國家有關規定，結合我市醫療保險的實際情況，制定本辦法。　

　　第二條　本辦法適用于與市社會保險機構簽訂醫療保險協議的所有定點醫療機構。

　　第三條　定點醫療機構信用等級評定，以依法、公正、公開為原則，根據定點醫療機構的類別和等級，按照統一內容、標準和程序在同一定點類別和相同等級范圍內開展。

　　第四條　定點醫療機構信用等級分為AAA、AA、A和B級四個信用等級，并實施分類管理，獎勵金額納入市社會保險機構的部門預算。

　　第五條　在定點醫療機構進行信用等級評定的標準公布后，市社會保險機構負責開展定點醫療機構信用等級評定工作。

　　市社會保險機構每兩年對定點醫療機構的信用等級評定一次。

第二章　評定內容與標準

　　第六條　市社會保險機構以定點醫療機構及相關人員遵守醫療保險規定和履行醫療服務協議情況為主要依據，以貫徹落實醫療保險政策和誠意履行醫療保險協議為主要內容，結合各定點醫療機構日常開展醫療保險服務工作量，對定點醫療機構進行綜合評定，評定總分值為200分。評定內容及分值分配為：

　　（一）市社會保險機構負責按《深圳市醫療保險定點醫療機構信用等級評定標準》的規定對定點醫療機構考核，標準評分占總分值80%。

　　（二）市社會保險機構定期制定《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表》和《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表評分標準》進行評分，參保人的評分占總分值20%。

　　定點醫療機構所屬科室、醫生、社區健康服務中心、社區醫療服務站不單獨進行信用等級評定，其行為視為定點醫療機構的行為，納入定點醫療機構的信用等級考核范圍。

　　第七條　定點醫療機構最后得分在同一定點類別和相同等級醫院范圍內排序，得分在180分以上且為所在級別醫療機構中排名第一的單位評定為醫療保險信用等級AAA級單位；分值在150分以上未評為AAA級的定為AA級，分值為120-150分的，定為A級，120分以下的定為B級。

　　若在一個評定年度內沒有相應級別分數得分的，可以空缺。

　　第八條　定點醫療機構按以下類別分別進行信用等級評定并按分數排序：市三級綜合醫院、區屬二級醫院、街道二級醫院、街道一級醫院、市屬專科醫院、婦幼保健院、社會辦醫院。

第三章　評定組織與程序

　　第九條　市社會保險機構醫療保險工作人員、醫療機構的醫療保險管理人員和醫療保險專家代表組成定點醫療機構信用等級評定小組，開展定點醫療機構的信用等級評定工作。

　　第十條　醫療機構信用等級評定按以下程序進行：

　　（一）市社會保險機構組成評定工作小組，制作發布《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表》并進行評分；

　　（二）以年終綜合考評為基礎，結合定點醫療機構評定期內醫療保險管理和執行情況，采取聯合檢查、交叉檢查等形式面向全市同時進行信用等級考核；

　　（三）評定工作小組依據評定考核結果，在充分考慮醫療機構參保人員就診率、住院率、服務量和服務滿意率等指標的基礎上，納入隨機檢查、專項檢查和季度檢查，以及有效投訴情況等對各定點醫療機構進行綜合評定；

　　（四）市社會保險機構對綜合評定的等級結果予以公示，根據社會公示反饋結果確定最終評定結果，并通過社會保險機構網站或媒體向社會公布最終評定結果。

第四章 信用等級管理

　　第十一條　市社會保險機構根據評定的信用等級情況，可對信用等級程度較好的定點醫療機構適當減少定期監督檢查次數、簡化結算程序、降低結算預留額度、優先準入新項目（技術）；對信用等級程度較差的定點醫療機構加強管理、加強監督檢查。

　　第十二條　市社會保險機構對AAA級定點醫療機構按下列方式進行信用等級管理：

　　（一）授予AAA級先進單位稱號；

　　（二）對評為AAA級定點醫療機構給予獎勵；

　　（三）按醫療機構上年度月平均醫保費用的100%預先撥付醫療保險償付費用，并實行差額結算；

　　（四）年終結算時全額償付與社會醫療保險服務質量掛鉤的5%醫療費用（以下簡稱質量掛鉤金）；

　　（五）采取定期檢查和不定期檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查，其中定期檢查為每年一次，檢查數量為病歷處方數量的1%；

　　（六）通過社會保險機構網站及其他媒體向社會宣傳AAA級定點醫療機構特色科室、醫療專長。

　　第十三條　市社會保險機構對AA級定點醫療機構按下列方式進行信用等級管理：

　　（一）對分數由高至低排列的前1/3家AA單位授予AA先進單位稱號；

　　（二）對分數由高至低排列的前1/3家AA單位給予獎勵；

　　（三）按醫療機構上年度月平均醫保費用的60%（AA先進單位為80%）預先撥付醫療保險償付費用，并實行差額結算；

　　（四）信用等級評定分數在170分以下的，年終結算時償付質量掛鉤金的80%；分數在170分以上的，年終結算時全額償付質量掛鉤金；

　　（五）采取定期檢查和不定期檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查，其中定期檢查為每半年一次，檢查數量為病歷處方數量的5-10%。

　　第十四條　市社會保險機構對A級定點醫療機構按下列方式進行信用等級管理：

　　（一）年終結算時償付質量掛鉤金的60%；

　　（二）采取定期檢查和不定期檢查相結合的方式對其醫療保險服務內容進行監督檢查，其中定期檢查為每季度一次，檢查數量為病歷處方數量的15%。

　　第十五條　市社會保險機構對B級定點醫療機構不予獎勵，不予償付質量掛鉤金，加大監督檢查力度，定期檢查為每兩個月一次，檢查數量為病歷處方數量的30%，并督促其進行整改。

　　第十六條　市社會保險機構對獲得獎勵的定點醫療機構按其所處定點類別和等級醫院范圍以及信用等級級別發放獎勵金。

　　第十七條　定點時間不滿一年的新增定點醫療機構，評定期內不予評定。

　　第十八條　定點醫療機構（含醫療機構及其下屬分支機構門診部或社康服務中心）在服務過程中出現違反社會醫療保險有關規定的情形，被市社會保險機構作出限期整改、通報批評的，或經連續3次病歷處方抽查，其合格率AAA級單位低于95%、AA級單位低于85%、A級單位低于75%的，該評定年度內其信用等級按序下調一個等級。

　　定點醫療機構被暫停或取消社會醫療保險定點資格的，該評定年度內按B級定點醫療機構管理。

　　定點醫療機構在信用等級評定中有弄虛作假行為的，在該評定年度內直接評定為B級。

　　第十九條　定點醫療機構信用等級需變更的，市社會保險機構應自確認其信用等級變更之日起30日內通過市社會保險機構網站和其他媒體公布變更結果。

　　第二十條　市社會保險機構建立定時通報制度，向衛生等相關行政主管部門通報信用等級評估狀況及定點醫療機構的不誠信行為。

　　市社會保險機構建立定點醫療機構及相關人員信用檔案，公布定點醫療機構的信用等級評定情況，并提供查詢服務。

　　第二十一條　定點醫療機構應當將市社會保險機構統一制作的信用等級評定標牌掛于醒目位置，引導參保人就醫。

第五章 附　　則

　　第二十二條　本辦法所稱“以下”均不含本數，所稱“以上”均含本數。

　　第二十三條　本辦法自2008年8月15日起施行。