關于印發隴南市城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險和城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知

隴政辦發［2009］204號


各縣（區）人民政府，市政府各部門，省駐隴有關單位：

《隴南市城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險和城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經市政府同意，現印發你們，請認真組織落實。

二００九年十月二十八日





隴南市城鎮職工基本醫療、失業、工傷

保險和城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法

第一章 總則

第一條 為加快社會保障體系建設，提高社會保險統籌層次，增強社會保險基金調劑和抗風險能力，確保社會保險各項待遇的落實，根據國家法律、法規的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱市級統籌是指在隴南市范圍內由市人民政府對市本級和所轄縣（區）失業、城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療、工傷保險按險種實行統一政策、統一標準、統一調劑、統一管理。

第三條 城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險和城鎮居民基本醫療保險市級統籌由市人民政府組織勞動保障行政部門會同財政、地稅部門依據本辦法實施，市、縣（區）社會保險經辦機構依照各自職責負責辦理社會保險業務。

第四條 全市城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險和城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡市級財政預算。

第二章 統一政策

第五條 在全市范圍內建立和實行統一的城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險及城鎮居民基本醫療保險制度和基本政策。

第六條 各類用人單位和職工個人、個體參保人員按以下辦法參加社會保險所繳納的社會保險費，以及按有關規定支付的社會保險待遇，從2009年11月1日起納入市級統籌。

（一）根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》、甘肅省人民政府《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度改革總體規劃的通知》、《關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》、《隴南地區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》和《隴南市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案的通知》的有關規定實行的城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

（二）根據國務院《失業保險條例》、《甘肅省實施〈失業保險條例〉辦法》和《隴南市失業保險市級統籌實施辦法的通知》的有關規定實行的失業保險。

（三）根據國務院《工傷保險條例》和甘肅省人民政府辦公廳批轉《省勞動和社會保障廳關于貫徹落實〈工傷保險條例〉實施意見的通知》、《隴南市工傷保險實施辦法（試行）》的有關規定實行的工傷保險。

第三章 統一標準

第七條 在全市范圍內分險種實行統一的籌資標準、統一的待遇水平、統一的社會保險基金支付范圍和統一的結算標準。

第八條 全市范圍內城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險實行一個繳費基數征繳，城鎮居民基本醫療保險按統一標準籌資。各項社會保險的籌資水平和標準分別按照有關規定達到統一，逐步實現一票征繳。

第九條 城鎮職工基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。用人單位繳費比例為職工工資總額的6%，職工個人繳費比例為職工工資總額的2%，退休人員個人不繳費。

第十條 城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險、城鎮居民基本醫療基金的支付范圍嚴格按照有關規定執行，不得隨意擴大，影響基金安全。

第十一條 全市范圍內城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險、城鎮居民基本醫療等各項社會保險的待遇水平應當一致，嚴禁同一險種出現不同待遇水平。

第十二條 統一全市范圍內城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險、城鎮居民基本醫療的結算流程、模式和辦法。積極創造條件，探索逐步實行各項社會保險統一結算的方式。

第四章 統一調劑

第十三條 在全市范圍內實行城鎮職工基本醫療、失業、工傷保險、城鎮居民基本醫療基金統一調劑使用管理。

第十四條 失業、工傷保險基金實行市級統收統支，基金全部納入市級財政專戶。各縣（區）應加大清欠工作力度，并將結余基金全額上解市級社會保險基金財政專戶。縣（區）設基金支出戶，不再保留本級社會保險基金財政專戶。

第十五條 失業和工傷保險基金實行統收統支后，對完成當年目標任務的縣（區），當年基金不敷使用時，由市級統籌調劑解決；對未完成當年目標任務的縣（區），市級統籌不予調劑，缺口資金由本級財政解決。

第十六條 城鎮職工和居民基本醫療保險基金暫實行分級管理市級統籌。在全市范圍內暫實行統一政策、統一標準、統一經辦業務流程、統一基金預算管理制度，基金由市、縣（區）分級管理，建立市級風險調劑金，2011年力爭實現統收統支的市級統籌。

第十七條 社會保險市級統籌在全市范圍內實行統一的基金預算管理制度。基金預算管理內容包括參保人數、擴面計劃、基金征繳計劃、基金支出計劃、風險調劑金使用計劃等。年度預算由市社會保險局編制，經市勞動保障、財政部門審核，報市人民政府批準后，下達各縣（區）執行，并納入政府年度目標考核。

第十八條 城鎮職工和居民基本醫療保險實行分級管理市級統籌后，基金實行分級征收、分級管理、計劃控制、調劑使用。市、縣（區）社會保險經辦機構分別負責本轄區內參保單位的醫療保險費的征收工作。對完成年度預算征繳任務的縣（區），當年基金超支部分，由市級風險調劑金解決；對未完成年度預算征繳任務的縣（區），當年基金超支部分，由本級財政負責彌補。

第十九條 城鎮職工和居民基本醫療保險實行分級管理市級統籌前各縣（區）結余基金全額留存各縣（區）“社會保險基金財政專戶”，同時各縣（區）對歷年欠費進行清繳，用于支付市級統籌前本轄區參保對象的醫療保險待遇，不足部分由縣（區）人民政府自行解決。

第二十條 城鎮職工和居民基本醫療保險實行分級管理市級統籌后，建立風險調劑金管理制度和考核獎懲制度，明確市、縣（區）基金收支責任，落實超收超支的獎懲措施。風險調劑金按各縣（區）年應征繳收入的20%上解市級財政基金專戶。

第二十一條 實行市級統籌后，市級財政、地稅、勞動保障等有關部門及社保經辦機構要定期向社會公布全市基金收支情況。

第五章 統一管理

第二十二條 實施城鎮職工基本醫療、失業、城鎮居民基本醫療和工傷保險市級統籌后，按照國家有關法律、法規和政策，依法統一籌集和使用各項社會保險基金，在全市范圍內實行社會保險各項經辦業務統一管理，建立統一的參保、繳費、結算、財務、統計、考核獎懲等管理制度，建立統一和規范的經辦業務流程，統一的信息管理系統。

第二十三條 工傷、失業保險基金實行統收統支市級統籌后，社會保險費仍由地稅部門征收，市、縣（區）社會保險經辦機構核定本級參保單位繳費基數并及時提供給同級地稅部門，地稅部門依據同級社會保險經辦機構提供的社會保險費基數核定表，實施本級參保單位社會保險費的征繳、清欠，按月匯總并直接繳入市級財政專戶，將征繳票據相關聯按規定時限提供給本級社會保險經辦機構，由其編制會計憑證，記錄參保單位繳費情況。

第二十四條 城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療保險實行分級管理市級統籌后，城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店實行全市統一定點管理。由市社會保險局負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，并簽訂醫療服務協議進行統一管理。縣（區）社會保險經辦機構按醫療服務協議內容負責本縣（區）區域內定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險日常管理服務工作；年度考核結算工作由市社會保險局組織縣（區）社會保險經辦機構統一進行。

工傷保險定點醫療機構實行全市統一定點管理，管理方式與城鎮基本醫療保險定點醫療機構相同。依據省級勞動保障行政部門確定的工傷康復機構和輔助器具配置機構，由市社會保險局與具有資格的工傷康復機構和輔助器具配置機構簽訂工傷康復服務協議和輔助器具配置服務協議。

第二十五條 城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療保險實行分級管理市級統籌后，全市范圍內的定點醫療機構和定點零售藥店面向本市全體參保人員服務。參保人員看病就醫實行首診轉診制度，參保人員因病就醫應首先到所在地基層醫療機構就診；因病情需要，并經縣（區）社會保險經辦機構同意后，可以在本市范圍內跨縣（區）就醫。工傷職工就醫一般應到協議醫院機構就診。工傷職工因急診就醫可就近診療，待生命體征穩定后再轉往協議醫療機構。工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，須由協議醫療機構提出建議，參保單位出具意見，并經市、縣（區）社會保險經辦機構審查同意方可。

第二十六條 城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌后，建立統一的醫療費用結算辦法和結算標準，分級核算；同時全市建立相應的結算及費用轉移支付辦法。參保人員在本市范圍內定點醫療機構（包括跨縣區）住院治療后與定點醫療機構進行直接結算，參保人員出院后結清應由個人負擔的費用，其余費用由定點醫療機構與參保人員所在地社會保險經辦機構定期結算。

第二十七條 建立全市統一的醫療、工傷保險定點醫療機構、工傷定點康復機構和輔助器具配置機構協查制度，全市范圍內異地就醫的參保病人、工傷人員，就醫地的社會保險經辦機構可以受參保地社會保險經辦機構的委托，對異地就醫人員進行協查稽核，就醫地社會保險經辦機構應及時將協查情況真實準確地通報參保地社會保險經辦機構。

第二十八條 探索建立全市統一的社會保險信息總系統，包括失業、基本醫療和工傷保險子系統，逐步實現市、縣（區）、街道（社區）三級系統聯網和數據共享。

第六章 部門職責

第二十九條 市、縣（區）勞動保障、財政、審計、衛生、民政和地稅等部門要積極協調配合，共同做好社會保險市級統籌工作。市勞動保障局負責制定全市社會保險市級統籌辦法等總體政策，協調有關部門出臺相關配套政策文件，督導工作進展；市社保局負責全市社會保險市級統籌辦法的實施；市財政局負責督導全市財政強化社會保險基金財政專戶管理，落實配套資金；市審計局依法負責社會保險基金的審計監督；市地稅局負責督促指導市縣（區）做好相關社會保險費征收和清欠工作，確保應收盡收；市衛生局負責醫療機構和藥店的規范管理，加大基層醫療機構的投入；市民政局負責及時將困難人員參加城鎮居民基本醫療保險補助劃入基金專戶；市勞動保障、財政、審計和地稅部門要定期和不定期對基金收入、支出和結余情況進行監督檢查，確保基金安全完整。

第三十條 市勞動保障行政部門的主要職責是：

（一）負責建立和完善本統籌地區統一的社會保險政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍。

（二）審核本市社會保險年度預算，報市人民政府批準下達各縣（區）執行。

（三）監督檢查社會保險基金使用情況。

（四）考核社會保險工作責任目標。

第三十一條 市財政部門的主要職責是：

（一）管理納入財政專戶的社會保險基金。

（二）會同市社會保險局審核本市社會保險年度預決算。

（三）及時將各項社會保險費財政撥款部分足額撥付相關部門。

（四）復核本級社會保險局使用社會保險基金、風險調劑申請計劃并及時撥付。

（五）依法對社會保險基金收支情況進行監督管理。

第三十二條 市地稅部門的主要職責是：

（一）負責征繳、清欠相關社會保險費并按規定及時納入市級財政專戶。

（二）對縣（區）地稅部門征繳社會保險費及按規定納入市級財政專戶情況進行監督檢查。

第三十三條 市社會保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責實施全市社會保險市級統籌辦法。

（二）建立統一規范的經辦業務流程和工作標準。

（三）管理全市社會保險基金和風險調劑金。負責與財政、地稅部門協調編制全市社會保險基金年度預算，按期編制統計報表、會計報表和年度決算報表。

（四）審核確認縣（區）社會保險繳費基數。負責并檢查全市社會保險擴面、基金征繳及待遇支付工作。

（五）負責市本級社會保險參保登記、繳費基數核定、醫療保險基金征繳和各險種待遇支付。

（六）確定全市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，統一簽訂服務協議，進行考核管理。

（七）制定統一的醫療費用結算辦法和結算標準；建立與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制。

第三十四條 縣（區）社會保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責本縣（區）社會保險參保登記、醫療保險基金征繳及各險種待遇支付工作。

（二）負責編制本縣（區）社會保險基金預算，按期編制統計報表、會計報表和年度決算報表。

（三）負責本縣（區）區域內定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險日常管理服務工作。

第七章 附則

第三十五條 根據本辦法制定全市各項社會保險市級統籌具體實施細則，建立健全相關配套管理制度。

第三十六條 本辦法由隴南市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十七條 本辦法自發布之日起實施。