上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室關于發(fā)布《上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法》的通知

滬人社醫(yī)發(fā)（2009）24號


各定點醫(yī)療機構：

　　為進一步完善和規(guī)范本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》等有關規(guī)定，現(xiàn)制定并發(fā)布《上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法》，請遵照執(zhí)行。

　　特此通知。

　　

　　上海市人力資源和社會保障局　　

上海市醫(yī)療保險辦公室

　　二○○九年七月一日


上海市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理試行辦法



　　第一條 （目的和依據(jù)）

　　為了進一步完善和規(guī)范本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》等規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 （適用范圍）

　　㈠ 本辦法適用于在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構中發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。

　　㈡ 預算管理具體費用范圍，可根據(jù)本市醫(yī)保制度完善情況適當調整。

　　第三條 （基本原則）

　　㈠ 堅持以收定支原則，以醫(yī)保基金年度收支預算為基礎，對定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用進行合理的預算安排。

　　㈡ 堅持風險共擔原則，建立與完善超預算費用由定點醫(yī)療機構和醫(yī)保基金合理分擔機制。

　　㈢ 堅持公開透明原則，以公開促公平，以透明促共識，建立多方參與、協(xié)調協(xié)商的工作機制，形成職責明確、流程規(guī)范的工作程序。

　　第四條 （工作體系）

　　㈠ 上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算工作的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理工作。

　　㈡ 上海市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理事務經(jīng)辦。

　　㈢ 定點醫(yī)療機構推薦代表參加醫(yī)保預算管理醫(yī)院代表會議，進行醫(yī)保預算額度自主協(xié)商分配。

　　第五條 （醫(yī)院預算總額）

　　㈠ 每年年終，由上海市醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱市醫(yī)保辦）按照以收定支原則，留存必要風險儲備等資金后，以當年實際收入加上下一年度醫(yī)保基金收入預期增長擬定下一年度醫(yī)保預算總額。

　　㈡ 在下一年度醫(yī)保預算總額的基礎上，由市醫(yī)保辦按照基金支付項目情況，合理擬定醫(yī)院預算總額，報請市政府同意后執(zhí)行。

　　第六條 （醫(yī)院協(xié)商分配）

　　㈠ 按照自主推薦、廣泛覆蓋原則，由醫(yī)院按不同等級分別推薦醫(yī)院代表參與醫(yī)院醫(yī)保預算指標分配落實工作。

　　㈡ 根據(jù)市政府審定同意的醫(yī)院預算總額，由市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行協(xié)商，將下一年度醫(yī)院預算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預算總額。

　　㈢ 根據(jù)醫(yī)院代表協(xié)商確定的三級醫(yī)院預算總額，由三級醫(yī)院代表協(xié)商提出三級醫(yī)院預算分配方案，聽取意見后分配落實到各三級醫(yī)院。

　　㈣ 根據(jù)醫(yī)院代表協(xié)商確定的一二級醫(yī)院預算總額，由一二級醫(yī)院代表協(xié)商將一二級醫(yī)院預算總額分配落實到各區(qū)縣，再由各區(qū)縣醫(yī)保辦在充分考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求的基礎上，組織區(qū)內(nèi)醫(yī)院協(xié)商，分配落實到轄區(qū)內(nèi)各一二級醫(yī)院。

　　第七條 （按月?lián)芨逗蜁壕徶Ц叮?br>
　　㈠ 市醫(yī)保中心根據(jù)各醫(yī)院年度預算指標，按月均攤撥付。

　　㈡ 對實際費用增長較快、超預算比例較高的醫(yī)院，可實行暫緩撥付。

　　㈢ 市區(qū)兩級醫(yī)保部門應建立醫(yī)院院長例會制度，及時通報費用動態(tài)，及時反映患者要求，及時了解醫(yī)院情況。

　　第八條 （年中調整）

　　㈠ 按照分級管理原則，可在年度中對各醫(yī)院年度預算指標進行適當調整。

　　㈡ 各區(qū)縣醫(yī)保辦應及時收集和了解轄區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院情況，并可在區(qū)縣一二級醫(yī)院預算總額范圍內(nèi)進行合理調整；如因特殊情況，需要調增轄區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院預算總額，區(qū)縣醫(yī)保辦應向市醫(yī)保辦提出正式申請。

　　㈢ 三級醫(yī)院因特殊情況需追加醫(yī)保預算指標的，應向市醫(yī)保辦提出正式申請。

　　㈣ 市醫(yī)保辦原則上應在每年的9月份，集中組織醫(yī)院代表在年初預留特殊情況機動預算額度內(nèi)對預算指標調整進行協(xié)商審議。

　　第九條 （年終考核分擔）

　　㈠ 每年年終，由市醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)院代表意見擬定預算管理年終清算方案，對于實際申報費用未超年度預算指標的醫(yī)院，原則上年終考核不扣減、不分擔；對于實際申報費用超出年度預算指標的醫(yī)院，應在對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費用合理性等進行考核的基礎上，兼顧醫(yī)保基金和醫(yī)院承受能力，對醫(yī)院超預算費用進行合理分擔。

　　㈡ 年終清算方案經(jīng)醫(yī)院代表會議協(xié)商后操作落實。

　　第十條 （其他）

　　本辦法自發(fā)布之日起施行