深圳市勞動和社會保障局關于印發《深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》的通知

深勞社規〔2008〕25號

各有關單位：

　　為規范我市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目的管理，維護參保人權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》的相關規定，我局制定了《深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》。現予印發，請遵照執行。

深圳市勞動和社會保障局
二○○八年八月十三日

深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法

　　第一條　為規范我市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目的管理，維護參保人權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》的相關規定，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱大型醫療設備檢查和治療項目包括：

　　（一）心臟彩超（UCG）；

　　（二）活動平板心電圖（ECG-ETT）；

　　（三）動態心電圖（HOLTER）；

　　（四）X-射線計算機斷層成像（CT）；

　　（五）單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）；

　　（六）核磁共振成像（MRI）；

　　（七）顱內多普勒血流圖（TCD）；

　　（八）體外震波碎石治療腎、膽結石（ESWL）；

　　（九）高壓氧艙治療（HBO）；

　　（十）數字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內臟大出血的急診搶救）；

　　（十一）伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）；

　　（十二）符合國家規定的其他大型醫療設備檢查和治療項目。

　　第三條　市社會保險機構根據定點醫療機構的級別、工作量、服務質量、信譽程度等，將大型醫療設備檢查和治療項目的日常審核業務全部或部分授權定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂《深圳市社會保險基金管理局委托定點醫療機構審核門診大型醫療設備檢查和治療項目協議書》，明確雙方的權利和義務，以及費用的結算方式和償付標準。

　　定點醫療機構具備大型醫療設備和治療項目但未獲得市社會保險機構授權的，參保人需做大型醫療設備檢查和治療的，可向市社會保險機構申請，經市社會保險機構審核同意后，記入市社會保險機構償付范圍。

　　第四條　門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做大型醫療設備檢查治療的原則，保證大型醫療設備檢查結果達到國家規定的陽性率標準。

　　對確需做大型醫療設備檢查和治療的患者，需由定點醫療機構專科醫生或急診科醫生申請并填寫《深圳市社會醫療保險門診大型醫療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》（以下簡稱申請單）。由非專科醫生或非急診科醫生（如醫技科室和簡易門診醫生等）填寫的申請單，其費用市社會保險機構不予償付。

　　第五條　門診做大型醫療設備檢查和治療的，先由專科醫生或急診科醫生填寫申請單，經科主任簽字，定點醫療機構醫保辦（醫務科）審核后方可進行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個工作日內補辦審核手續。申請單應按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》的程序每月上旬報市社會保險機構。

　　第六條　綜合醫療保險參保人經定點醫療機構核準在門診做大型醫療設備檢查和治療的費用，由定點醫療機構按80%列入醫療保險記賬范圍（做CT和核磁共振平掃＋增強掃描時，只能一次性收取檢查費、造影劑藥品費用和核準的材料費用）。

　　未按本辦法第五條規定核準的大型醫療設備檢查和治療項目的費用醫療保險基金不予償付。

　　第七條　沒有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構，其住院病人確需做大型醫療設備檢查和治療項目的，可由專科醫生開具大型醫療設備檢查和治療項目申請單，經市社會保險機構核準后，再到配有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構診治。

　　個人現金支付的費用，憑大型醫療設備檢查和治療項目審核申請單、原始收費收據、本人社會保障卡，到市社會保險機構核準報銷，費用攤入申請醫療機構的住院平均費用。

　　第八條　參保人在住院期間需做大型醫療設備檢查和治療的，由定點醫療機構根據病情確定使用，其費用由定點醫療機構按退休人員95%、其他人員90%列入醫療保險記賬范圍。

　　第九條　參保人做大型醫療設備檢查和治療項目時，因急診、電腦故障或社會保障卡失磁等原因，不能記賬的，由患者先行自付現金，然后憑相關資料到社會保險機構申請報銷。

　　第十條　定點醫療機構有下列情形之一的，市社會保險機構除了拒付相關費用外，視情節輕重，給予通報批評、暫停或取消其社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目的審核、記賬資格：

　　（一）不按照收費標準收費或重復收費的；

　　（二）不嚴格把關造成冒名頂替做大型醫療設備檢查和治療的；

　　（三）以“超協議規定的償付標準”為由拒絕給應該做大型醫療設備檢查和治療的參保人開申請單的；

　　（四）濫做檢查，陽性率達不到規定標準的；

　　（五）讓住院病人到門診做大型醫療設備檢查和治療的；

　　（六）其他違反有關規定的行為。

　　第十一條　大型醫療設備檢查和治療項目的結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

　　第十二條　本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮職工基本醫療保險大型醫療設備檢查治療項目管理辦法》（深社保發〔2003〕78號）自本辦法實施之日起廢止。