克政辦發〔2008〕56號



關于印發克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知



各縣（市）人民政府，自治州人民政府各部門、各直屬機構：

根據自治區人民政府辦公廳《關于克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的復函》（新政辦函〔2008〕99號）的批復，現將《克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，于2008年6月1日起認真貫徹執行。



二○○八年五月十六日



克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民

基本醫療保險實施辦法

（試行）



第一章 總則

第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（新政發[2007]63號）規定，結合克州實際，特制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院醫療和大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條統籌基金由政府補助資金（中央財政和地方政府分擔）和家庭（個人）繳費構成，不建立個人帳戶，并實行屬地管理和州級統籌。

第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與克州經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平。

（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。

（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭、政府補助繳費為主，中央、自治區、州、縣（市）分級財政負擔，城鎮居民自愿繳費參保。

（四）權利與義務相對應。

（五）、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

第二章參保對象及范圍

第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專技工學校學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民、長期隨父母在城市上學生活的農民工子女，地方國有農牧場職工及職工家屬、子女均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

凡在勞動年齡內，有勞動能力、已實現就業的城鎮居民有意愿的也可納入本辦法參保范圍。

第三章參保程序

第六條參保范圍內的城鎮居民，以家庭（個人）為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

第七條城鎮居民基本醫療保險參保程序：

（一）參保人員應持本人戶口薄（身份證）及復印件或居住地證明、近期一寸免冠彩照兩張到居住地的社區勞動保障所（站）辦理參保申請手續，城市低保人員、殘疾人還須同時提供《城市居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學校出具的學籍證明。

（二）社區勞動保障所（站）應對城鎮居民提交的申請參保資料進行初審，每周將初審合格的申請資料匯總上報當地社會保險經辦機構審核。

第四章 統籌資金籌集標準及管理方式

第八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金籌集標準分為未成年人、成年人兩種：

（一）未成年人繳費標準為每人每年60元。

1、學齡前兒童、中小學生每人每年繳費60元。其中個人繳費20元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區財政補助20元）。

2、低保家庭中的學齡前兒童、中小學生每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。

（二）成年人繳費標準為每人每年160元。

1、居民個人每人每年個人繳納120元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區財政補助20元）。

2、享受城市最低生活保障人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。

4、男年滿60歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于當地最低工資標準的老年人，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。

第九條經審核符合參保條件的城鎮居民，按自然年度全年費用一次性繳納，繳費時間為每年的9-11月，并于次年的元月份開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十條　統籌基金在財政部門開設城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶,在經辦機構設立收入戶、支出戶，實行收支兩條線，專款專用。

第五章參保人員特殊病種門診管理

第十一條為減輕參保人員特殊病種門診醫療費用負擔，克州統一認定的城鎮居民基本醫療保險特殊病種四種如下：

（一）糖尿病胰島素替代治療，伴有臟器損傷的高血壓藥物治療，重癥精神病藥物治療；

（二）采取特殊治療，如腎透析、惡性腫瘤化療等；

（三）腎移植術后抗排異治療；

（四）白內障、闌尾炎的門診術后治療。

第十二條特殊病種的醫學技術鑒定工作由克州勞動保障行政部門指定的克州人民醫院負責，勞動保障行政部門負責確認和備案，同時發放《克州城鎮居民特殊病種鑒定證》，鑒定費用個人自理。被確認的特殊病種患者憑《克州城鎮居民基本醫療保險證》和《克州城鎮居民特殊病種鑒定證》到城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構門診就診。

第十三條參保人員的特殊病種門診用藥必須在其指定的定點醫療機構購買和使用，不得憑處方外購，定點醫療機構應做好藥物供應和使用的服務工作。

第六章住院管理

第十四條參保人員就診住院實行定點管理。各縣（市）勞動部門將基本醫療保險的定點醫療機構做為城鎮居民定點醫療機構，參保人員就診住院時，需按照首診必須在州、縣（市）級指定定點醫療機構就診的原則，辦理就診住院手續。

第十五條對于因急診搶救不能赴指定定點醫療機構就醫的，可在就近一家公立定點醫療機構就醫，但應在入院搶救期過后，由病人或其家屬憑急診證明轉入指定的縣（市）級定點醫療機構就診住院。否則，住院醫療費用由個人自理。

第十六條確因病情需要，參保人員需轉往上級定點醫療機構的，須經指定的定點醫療機構按照逐級轉診轉院制度辦理轉診轉院手續，到克州勞動和社會保障局醫改辦備案，待病情穩定進行康復性治療時，應立即轉回其指定的縣（市）級定點醫療機構。轉往外地就診的，參保人員必須按照逐級轉診轉院的辦法就診住院。否則，其住院醫療費用由個人自理。

第十七條探親、旅游或學習期間，因突發疾病而在外地就診住院的，須在病情穩定后，向其屬地的勞動行政部門申報備案。回來后，憑急診證明、住院病歷、有效的醫療費收據、費用清單及社區勞動保障站（所）的證明到其屬地的勞動和社會保障局審核外地住院醫療費用，同級社會保險經辦機構負責辦理住院費用給付手續。屬地參保異地就學就醫的中小學階段學生，享受屬地待遇，對于在出國出境所發生的住院醫療費用，統籌基金不予給付。

第七章基本醫療保險待遇

第十八條城鎮居民基本醫療保險參保人員特殊病種門診、住院醫療費用參照自治區頒布的城鎮職工基本醫療保險《三個目錄》規定的范圍給付，給付的限額及比例按本辦法執行（不分甲、乙類）。

第十九條參保人員在定點醫療機構特殊病種門診、住院醫療費用，統籌基金按以下標準給付：

（一）普通門診

按本辦法參保的城鎮居民每年門診報銷限額為100元，憑定點醫療機構或定點零售藥店出具的發票到屬地管理的社會保險經辦機構進行報銷。

（二）特殊病種門診給付標準

1、在一個繳費年度內，參保居民在定點醫療機構發生符合規定范圍內的特殊病種門診醫療費用，最高給付限額為1000元，并實行限額準入管理，起付線標準每年200元/人，超出200元以上的部分按規定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門診醫療費用，由個人自付。特殊病種門診醫療費用給付比例根據定點醫療機構的不同等級，按以下標準執行：

特殊病種門診醫療費用給付標準表

統籌基金給付比例







統籌基金給付限額
定點醫療機構等級

社區衛生機構及鄉級醫療機構
縣（市）級醫療機構
州級醫療機構
自治區級醫療機構

年給付限額為200元－1000元
100％
90%
80%
70％



（三）住院費用給付標準

1、參保人員在定點醫療機構發生符合規定范圍的住院醫療費用，起付線標準以下的費用由個人自付，起付線以上最高給付限額以下的費用，由統籌基金按規定比例給付。

城鎮居民基本醫療保險住院起付線標準：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級200元、二級300元、三級500元。在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標準補差。

床位費標準暫按克州城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

2、在一個繳費年度內，參保居民在定點醫療機構發生符合規定范圍內的住院醫療費用，最高支付限額為12000元，具體支付標準如下：

縣（市）級定點醫療機構住院醫療費用給付標準表



最高支付限額



醫療機構級別
12000元

社區衛生機構及鄉級（一級）醫療機構
縣、市級（二級）醫療機構
州級（二級）醫療機構
自治區級（三級）醫療機構

統籌基金

給付比例
60%
55%
55%
50%





第八章醫療費用的結算管理

第二十條縣（市）要積極探索建立“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的基本醫療服務格局，提高基金使用效率。

第二十一條定點醫療機構為參保人員提供的醫療服務，必須遵循保障基本醫療的原則，因病施治、合理檢查、合理治療和合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，須征得本人或家屬的同意并簽字。

第二十二條參保人員在定點醫療機構發生的特殊病種門診和住院醫療費用，由定點醫療機構進行審核，并按本辦法有關標準執行。特殊病種門診和住院醫療費用統籌基金給付部分由各定點醫療機構先行墊付，個人承擔部分由個人自付現金。

第二十三條定點醫療機構應于次月10日前將參保人員特殊病種門診和住院醫療費用報表、醫療費用結算聯和住院期間的特檢審批表等，報社會保險經辦機構審核，扣除違規部分金額后，于當月下旬將上月應付醫療費撥付給定點醫療機構。撥付金額為統籌基金的90%其余的10%為醫療服務質量考核預留金，年終考核后結算。

第二十四條社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并報同級勞動保障行政部門備案。

第九章基金的監督管理

第二十五條社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險預決算制度。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。

第二十六條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報同級財政部門。

第二十七條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案審定。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第十章組織和領導

第二十八條克州成立城鎮居民基本醫療保險領導小組。領導小組主要負責對城鎮居民基本醫療保險工作的領導、政策審定、組織協調和基金監管等工作。

領導小組下設辦公室，辦公室設在克州勞動保障行政部門。

社會保險經辦機構負責基金的征繳、審核、待遇支付。

第十一章考核獎懲

第二十九條考核獎懲工作由縣（市）勞動保障行政部門負責組織，并按照定點醫療機構醫療服務質量考核監督管理體系的要求，對定點醫療機構進行考核。同時，上報克州城鎮居民基本醫療保險領導小組辦公室備案。

第三十條對于定點醫療機構及其工作人員違規、違法套取城鎮居民基本醫療保險統籌基金的，按照克州勞動和社會保障局《克州基本醫療保險違規舉報獎勵辦法（試行）》（克勞社字[2007]15號）文件規定進行處理；對于情節嚴重的，移交司法機關依法處理。

第十二章附則

第三十一條因自然災害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發生的醫療費用不列入本辦法之內。因打架、斗毆、酗酒、自殺、吸毒和由于交通事故、醫療事故及其他責任事故引發的診療費，故意自傷自殘所發生的一切費用自理。

第三十二條本辦法由克州勞動和社會保障局負責解釋。

第三十三條本辦法自2008年6月1日起執行。