雅安市人民政府關于印發《雅安市城鎮職工醫療保險暫行辦法》的通知


各縣（區）人民政府，市級各部門：
　　《雅安市城鎮職工醫療保險暫行辦法》已經市政府第七十次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。
　　
　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一〇年五月十四日
　　

雅安市城鎮職工醫療保險暫行辦法

　　第一章 總 則
　　第一條 為進一步完善并統一我市城鎮職工醫療保險政策，保障城鎮職工基本醫療需求，根據國家、省有關規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。
　　第二條 本暫行辦法適用于雅安市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體及城鎮各類企業及其職工、個體工商戶及其雇工（以下簡稱“用人單位”）和城鎮靈活就業人員。
　　第三條 用人單位或個人按照屬地管理原則在所在縣（區）醫療保險經辦機構（市屬以上機關、企事業單位在市醫療保險管理局）參加職工醫療保險。
　　第四條 城鎮職工醫療保險以基本醫療保險為基礎，以補充醫療保險、公務員醫療補助為補充。
　　第五條 職工醫療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行籌集、管理和使用。
　　第六條 勞動保障行政部門負責職工醫療保險的行政管理和監督檢查工作；醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的征收、管理和支付；衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，按各自職責做好相關工作。
　　
　　第二章 職工醫療保險參保和基金征繳
　　第七條 用人單位應當按規定向當地醫療保險經辦機構如實申報單位和職工個人基本信息并辦理參保手續。其中，新成立的用人單位應當在獲準成立后的30日內，持批準文件、營業執照、登記證書或編委批文（個體工商戶除外）等有關證照，到當地醫療保險經辦機構辦理職工醫療保險參保手續。
　　用人單位新招用（錄用）人員，應當在招（錄）用后的30日內，到當地醫療保險經辦機構為所招（錄）用人員辦理職工醫療保險參保手續。
　　用人單位及其參保職工參保登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定及時辦理醫療保險變更或注銷登記手續。
　　城鎮個體工商戶業主和靈活就業人員由本人持居民身份證或戶口薄等有關證件到醫療保險經辦機構辦理參保、繳費、變更、注銷等手續。
　　第八條 用人單位應當按月繳納職工醫療保險費，遲延繳納的按日加收欠繳金額2‰的滯納金。用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉時，應當優先清償欠繳的職工醫療保險費。
　　第九條 用人單位和職工按以下規定繳納基本醫療保險費：
　　用人單位以在職職工工資為繳費基數，按7.5％的比例按月繳納基本醫療保險費。繳費基數最低為上年度全市在崗職工平均工資的80%，其中職工個人工資低于上年度全市在崗職工月平均工資80%的，以80%作為繳費基數；高于全市在崗職工平均數的按實際工資總額繳費，最高為上年度全市在崗職工平均工資的3倍。
　　在職職工個人按繳費基數的2%計算應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月代扣代繳。
　　退休（職）人員個人不繳費。
　　第十條 城鎮個體工商戶和靈活就業人員以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數，由個人按8%的比例按年一次性繳納。
　　已享受養老保險退休待遇但未參加職工醫療保險的退休（職）人員，本人自愿參保的，可以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數，按8%的比例由個人一次性繳納15年醫療保險費后享受職工醫療保險待遇。
　　第十一條 用人單位在改制、撤銷、破產（含國有企業改制）時，應將退休（職）人員醫保關系剝離移交給醫療保險經辦機構，醫療保險費按上年度全市退休（職）人員人均醫療費的10倍一次性繳納。
　　醫療保險經辦機構應及時給參保繳費的人員辦理職工醫療保險卡、證。
　　第十二條 參保后與用人單位解除勞動關系的人員，須在解除勞動關系3個月內續保，超過三個月的將按新參保對待，但前后繳費年限可合并計算。
　　第十三條 職工醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入職工醫療保險財政專戶的資金，比照3年期零存整取存款利率計息。利息并入基本醫療保險基金，其中個人賬戶產生的利息計入個人賬戶。
　　第十四條 職工醫療保險基金由下列項目構成：
　　（一）用人單位及個人繳納的職工醫療保險費；
　　（二）職工醫療保險基金的利息收入；
　　（三）滯納金收入；
　　（四）財政補助資金；
　　（五）依法應當納入職工醫療保險基金的其他資金。
　　
　　第三章 統籌基金和個人賬戶
　　第十五條 用人單位和個人繳納的醫療保險費，由醫療保險經辦機構按規定建立職工醫療保險統籌基金和個人賬戶。其中，個人賬戶按下列規定計算：
　　（一）在職職工：45周歲以下按繳費基數的2.8％計入，45周歲以上按繳費基數的3％計入。
　　以個人身份參保繳費的個體工商戶業主和靈活就業人員一律按繳費基數的3％計入。
　　（二）退休（職）人員按本人退休金的3.2％計入。若退休金低于上年度全市在崗職工平均工資，按上年度全市在崗職工平均工資的3.2%計入。
　　單位和個人繳納的醫療保險費，在劃入個人賬戶部分后，全部劃入統籌基金。
　　第十六條 個人賬戶用于支付本人在定點零售藥店購藥、在定點醫療機構的門（急）診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分。統籌基金用于支付參保人符合規定的住院醫療費。個人賬戶的資金由醫療保險經辦機構按月劃入，個人賬戶余額產生的利息按年劃入，個人賬戶資金歸個人所有，只能按規定用于醫療消費。參保人死亡后，個人賬戶的余額可以繼承。經批準異地居住的參保人員，個人帳戶資金可按年度一次性支付給本人。
　　第十七條 參保人在向市外轉移醫保關系時，可將個人賬戶余額隨同轉移；個人賬戶余額無法轉移的，可一次性支付給本人。
　　參保人在市內不同用人單位間流動時，不影響個人賬戶使用。
　　
　　第四章 職工基本醫療保險待遇
　　第十八條 用人單位和職（雇）工依照本規定參加職工醫療保險的，從繳費的次月起享受職工醫療保險待遇。參保后未按規定繳費，欠繳職工醫療保險費3個月以上的，停止享受醫療保險待遇，職工在此期間發生的住院醫療費待用人單位在補繳單位欠費后享受醫療保險待遇；未補繳的，由用人單位比照醫療保險規定支付給職工本人。
　　靈活就業人員以及已享受養老保險待遇新參保一次性繳費的退休（職）人員，第一次參保或參保后中斷繳費3個月以上的，在繳費1周年后才能享受住院醫療費報銷待遇。
　　第十九條 參保職工個人在達到法定退休年齡時，其醫療保險累計繳費達到15年以上的，用人單位和個人不再繳納醫療保險費，職工本人繼續享受醫療保險待遇直至死亡。繳費年限不足15年的，由用人單位繼續按上年度在崗職工平均工資的7.5%繳費，直至達到繳費年度15年，或按當年繳費基數的7.5%一次性補足15年。
　　以個體或靈活就業人員身份參保的人員，在達到法定退休年齡時，繳費年限不足15年的，由本人按8%的比例計算一次性補足15年。
　　未按規定繳費的，不享受職工醫療保險待遇，視為中斷繳費或終止醫療保險關系。
　　第二十條 職工醫療保險的支付范圍按基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄（以下簡稱“三個目錄”）以及國家和省有關規定執行。其中乙類藥品、部分支付費用的診療項目及醫療服務設施項目發生的醫療費，個人先自付20%，其余80%納入職工基本醫療保險支付范圍。
　　第二十一條 統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。
　　（一）起付標準，是指統籌基金支付前先由個人賬戶支付或個人自負的醫療費用額度。起付標準根據醫院不同等級分別確定：政府舉辦的社區衛生服務中心、一級、二級、三級定點醫療機構分別為100元、200元、400元、650元。經核準異地住院人員按所在地起付線標準執行，轉市外省內定點醫院治療的起付標準一律為800元，轉省外治療的起付標準一律為1200元。
　　在一個自然年度內，第一次住院的起付標準按100％執行，第二次住院按70％執行，第三次及以上住院按40％執行。惡性腫瘤（包括白血病）、精神病（包括器質性精神障礙、活性物質所致精神障礙、精神分裂癥等）或需血透治療的患者需要到本市定點醫院住院治療的，一個自然年度內只計算一次起付標準。
　　（二）最高支付限額，是指統籌基金在一個自然年度內為每個參保人支付醫療費的最高額度。最高支付限額按上年度全市在崗職工年平均工資的6倍左右確定，具體標準由市勞動保障行政部門根據實際情況適時調整公布。
　　第二十二條 參保人住院醫療費在起付標準以上、最高支付限額以下的符合支付范圍內的費用，由統籌基金按以下比例支付。
　　退休（職）人員：政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、一級、二級、三級定點醫療機構分別為95%、90％、88％、85％。
　　在職職工：政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮醫院）、一級、二級、三級定點醫療機構分別為90%、85％、83％、80％。
　　第二十三條 下列疾病，由參保人持二級及以上醫院的病情證明，到參保地醫療保險經辦機構經核準后納入特殊門診管理。
　　高血壓病Ⅱ、Ⅲ期需降壓藥維持者，糖尿病，冠心病伴心衰。或伴嚴重心律失常者，風心病伴心衰。或伴風濕活躍者，慢性阻塞性肺病伴呼衰者，肺心病伴心功能不全者，活動性結核病，肝硬化失代償期，慢性活動性肝炎，各種惡性腫瘤需放化療、或止痛治療者，慢性腎功能不全需血液透析者，腦血管病伴昏迷、或伴失語、或伴肢體癱瘓者，系統性紅斑狼瘡需免疫治療者，慢性再生障礙性貧血，心瓣膜病換瓣術后，安心臟起搏器術后，強直性脊柱炎，中晚期帕金氏綜合癥。
　　參保人在一個自然年度內因上述疾病發生的門診醫療費（不含其他疾病的診治費用）超過400元的，其超出部分中符合報銷范圍的費用，按80%的比例由統籌基金支付，最高支付不超過10000元。其中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應治療者，統籌基金按90%的比例支付，最高不超過基本醫療保險當年的最高支付限額。
　　第二十四條 職工因工傷、生育發生的醫療費，在工傷或生育保險基金中支付。未參加工傷、生育保險的由用人單位比照工傷生育保險規定支付。
　　第二十五條 國家機關、事業單位在未納入工傷、生育保險參保范圍前產生的工傷、生育醫療費用，參照工傷、生育保險有關規定在公務員醫療補助中支付。
　　
　　第五章 有關人員的醫療待遇
　　第二十六條 老紅軍、離休人員的醫療待遇按國發〔1998〕44號、川組通〔2007〕59號、雅組通〔2009〕60號文件及國家和省有關規定執行。離體干部醫療保障實行市、縣（區）分級管理，有關醫療待遇按原有規定執行。國家和省有明確規定的從其規定。
　　第二十七條 六級以上革命傷殘軍人(警察)按規定參加職工醫療保險，享受基本醫療保險相應待遇。個人負擔的醫療費用可按民政部門有關規定享受醫療補助。
　　第二十八條 建國前參加革命工作的老工人按規定參加職工醫療保險，享受基本醫療保險相應待遇。個人負擔的住院醫療費由原用人單位承擔，原用人單位已不存在或本人醫保關系已剝離到醫療保險經辦機構的，個人負擔的住院醫療費在統籌基金中支付。符合職工醫療保險“三個目錄”的個人門診醫療費，其超過本人當年個人賬戶總額的部分，由統籌基金按90%的比例報銷。
　　
　　第六章 補充醫療保險
　　第二十九條 凡是參加了本市職工基本醫療保險的用人單位及其職工（含退休、退職人員），應當參加統一的補充醫療保險。參加職工基本醫療保險兩年后再參加補充醫療保險或補充醫療保險中斷1年以上的，需在參保繳費滿1周年后才能享受補充醫療保險待遇。
　　第三十條 補充醫療保險費實行單獨核算，專款專用。補充醫療保險可由醫療保險經辦機構辦理，也可委托商業保險公司運營。由經辦機構辦理的，其開展補充醫療保險所需工作經費由各級財政部門負責解決。
　　第三十一條 補充醫療保險費按以收定支的原則按年度繳納，繳費標準為全市在崗職工平均工資的1%左右，具體標準由市勞動保障行政部門適時調整公布。屬公務員補助范圍的黨政機關、事業單位職工應繳納的補充醫療保險費從公務員補助中代扣代繳；其他用人單位原則上由單位繳納，在職工福利費中列支。
　　第三十二條 補充醫療保險費按年計算，由用人單位（或個人）在每年12月一次性繳納次年的費用。當年中途繳納的，需從元月起補繳（含利息和滯納金），并在補繳后的次月起享受有關待遇。改制企業已剝離到醫保經辦機構的退休人員和以個體身份參保的人員所需繳納的補充醫療保險費，可委托當地醫療保險經辦機構在其個人賬戶中代扣代繳。
　　第三十三條 參保人投保有效期為1年（自然年度），參保后享受以下補充醫療保險待遇，最高支付額度為15萬元：
　　（一）參保人個人自付的起付線以上、封頂線以下的符合醫療保險支付范圍的乙類藥品自付醫療費的20%和甲類藥品自付醫療費部分，分別由補充醫療保險支付80%和40%；
　　（二）參保人在1個自然年度內超過基本醫療保險最高支付限額以上的符合醫療保險支付范圍的費用，由補充醫療保險支付90%；
　　（三）參保人患惡性腫瘤及需放化療，因病情需要或出現特殊醫療情況需使用超出《目錄》范圍的藥品，須由定點醫療機構主治醫師填寫《特殊藥品使用申報單》，經治療所在科室主任審核，再由醫保經辦機構審批，批準后由補充醫療保險支付80%。
　　第三十四條 補充醫療保險的結算與職工醫療保險的結算同時進行。
　　
　　第七章 公務員醫療補助
　　第三十五條 國家公務員及原享受公費醫療的事業單位職工（含退休、退職人員）在參加職工基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助。
　　第三十六條 公務員醫療補助由醫療保險經辦機構負責籌集、管理和支付，實行單獨核算，專款專用。
　　第三十七條 公務員醫療補助的籌資水平按工資（含退休金）總額的2%計算，由參保單位按月向醫療保險經辦機構繳納。經費來源按現行財政管理體制由同級財政列入預算，其中差額撥款和自收自支的事業單位由單位自籌資金補足工資總額的2%后向醫療保險經辦機構繳納。
　　第三十八條 參加公務員醫療補助并按規定繳費的人員，享受以下醫療補助待遇：
　　（一）符合報銷范圍的超過起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的住院醫療費，在按基本醫療保險和補充醫療保險的規定支付后的余額，由公務員醫療補助再報銷80%；
　　（二）符合報銷范圍的超過統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費，在按補充醫療保險規定支付后的余額，由公務員醫療補助再報銷80%；
　　（三）符合報銷范圍的超過補充醫療保險最高支付限額以上住院醫療費，由公務員醫療補助再報銷90%；
　　（四）符合報銷范圍的住院醫療費，在按基本醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助支付后，累計支付比例在政府舉辦的社區衛生服務中心和一級、二級、三級定點醫療機構分別未達到75%、65％、60％、50％的，由公務員醫療補助金分別補足到75%、65％、60％、50％；
　　（五）年度籌集的公務員醫療補助資金，在支付后的節余部分中按年度籌資額提取10%作為風險儲備金后，剩余部分作為門診醫療補助。當風險儲備金累計滾存達到當年籌資額的30%后，不再繼續提取。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定；
　　（六）符合川辦發〔2000〕113號文件規定享受醫療照顧的參保人員按雅組通〔2009〕60號和雅勞社發〔2003〕25號文件規定執行，其醫療待遇在基本醫療保險、補充醫療保險支付后的剩余部分在公務員補助中列支。
　　公務員醫療補助的結算與基本醫療保險、補充醫療保險同時進行，實行“一單式”結算。
　　
　　第八章 醫療服務和費用結算
　　第三十九條 職工醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。
　　經各級衛生行政部門批準取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經有關部門批準取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》的藥店，均可向市勞動保障行政部門申請作為定點醫療機構或定點零售藥店。
　　市勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督、物價等部門，按照布局合理、方便參保人員的原則，審查確定職工定點醫療機構或定點零售藥店資格，對符合條件的頒發資格證書并向社會公布。
　　第四十條 經市勞動保障行政部門審查確定的定點醫療機構和定點零售藥店，應當與當地醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議，明確各自的權利、義務和責任。
　　第四十一條 勞動保障、衛生、食品藥品監督、物價等部門，在各自職責范圍內對定點醫療機構和定點零售藥店實施監督管理：
　　（一）定點醫療機構和定點零售藥店應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行職工醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格控制職工醫療保險范圍外的費用，為參保病人提供優質的醫療服務；
　　（二）衛生行政部門應當指導定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行職工醫療保險各項規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量；
　　（三）食品藥品監督部門應當加強定點零售藥店的管理和監督，確保用藥安全；
　　（四）物價部門應當加強對“三個目錄”收費標準的管理和監督，合理控制價格水平；
　　（五）醫療保險經辦機構依據醫療服務協議對定點醫療機構和定點零售藥店實施管理，對違反醫療服務協議的行為依照約定進行處理。
　　第四十二條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥時，應當出示職工醫療保險證或醫療保險卡；需要住院的，應向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人負擔的醫療費用。
　　參保人員就醫時定點醫療機構應當核對當事人的參保憑證。
　　第四十三條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用，應由個人負擔的部分，由參保人員個人繳納；應由醫療保險經辦機構支付的部分，由定點醫療機構或定點零售藥店如實記錄并與醫療保險經辦機構結算。
　　第四十四條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，實行總量控制，并結合限額結算、單病種結算、按項目結算等形式進行。具體辦法由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在醫療服務協議中約定。
　　第四十五條 享受職工醫療保險待遇的人員在本地住院實行定點醫療機構間雙向轉診轉院，起付標準按較高的醫療機構計算。病情需要轉診轉院到外地診治的，應當由當地最高級別的定點醫療機構提出申請，經醫療保險經辦機構核準后方可異地轉診轉院治療。未經申請和核準的異地轉診轉院治療，或未按規定提供有效憑據等證明材料的，醫療保險經辦機構不予支付醫療費用。
　　參保人員辦理了異地居住手續在核準的外地定點醫療機構、或核準的異地轉診轉院治療、或出差探親旅游在外地因急危重癥疾病發生的醫療費，先由個人墊付，在出院后1個月內，由用人單位（或個人）按有關規定持批準的轉院申請、住院醫療費收據、費用明細清單、出院記錄（證）、醫療保險憑證等有效憑據，到醫療保險經辦機構辦理審核結算。不符合支付規定的外地醫療費，不予支付。
　　
　　第九章 職工醫療保險基金的管理和監督
　　第四十六條 職工基本醫療保險基金、補充醫療保險費、公務員醫療補助資金均實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
　　第四十七條 醫療保險經辦機構負責職工醫療保險預決算草案的編制、職工醫療保險基金的籌集和醫療費的結算支付、職工醫療保險基金的會計核算以及職工醫療保險待遇支付安排和個人賬戶的劃入、使用記錄及管理等經辦工作。
　　醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強職工醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等行政部門的監督檢查。
　　職工醫療保險經辦機構所需經費（含信息網絡建設及其維護費）由財政預算安排解決。
　　第四十八條 勞動保障行政部門負責對職工醫療保險基金籌集、管理和使用情況進行監督檢查，審核醫療保險經辦機構編制的職工醫療保險基金預決算草案。
　　第四十九條 財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定職工醫療保險基金預決算。
　　第五十條 審計部門負責依法對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計監督。
　　
　　第十章 法律責任
　　第五十一條 用人單位有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構催繳或追回基金損失：
　　（一）瞞報工資總額或者職工人數，或無故不按時繳納醫療保險費；
　　（二）采取欺騙、虛構事實、偽造單據（證明）等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出；
　　（三）其他違反職工醫療保險規定的行為。
　　勞動保障行政部門對有以上違規行為的用人單位，可按照國務院《勞動保障監察條例》相關規定實施處罰。
　　第五十二條 參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回基金損失：
　　（一）將本人的醫療保險憑證借給他人就醫的；
　　（二）冒用他人醫療保險憑證就醫、購藥的；
　　（三）定點醫療機構開具出院通知書后，拒絕出院的；
　　（四）醫療保險憑證遺失未及時辦理掛失手續，造成醫療保險基金損失的；
　　（五）采取欺騙、虛構事實、偽造證明（單據）等手段騙取醫療保險待遇的。
　　在醫療保險經辦機構對參保人員的上述行為進行調查核實和處理期間，醫療保險經辦機構可改變其醫療保險費用結算方式；對拒絕接受調查的，可暫停其醫療保險待遇，移交勞動保障行政部門處理。
　　對有本條第（一）、（二）、（五）款違規行為的參保人，可暫停其6至12個月的職工醫療保險待遇，構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任。
　　第五十三條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回基金損失，并按醫療服務協議的約定進行處理：
　　（一）擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費列入醫療保險基金支出范圍的；
　　（二）采用掛名住院或將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫療機構的；
　　（三）診治過程中不驗證或采取弄虛作假手段，或者將未參保人員的醫療費列入醫療保險基金支出的；
　　（四）不因病施治，超量開藥，分解門診或住院人次，串換藥品、醫療服務項目的；
　　（五）不履行醫療服務協議內容造成基金流失的；
　　（六）未經批準擅自連接醫療保險計算機網絡系統，或為非定點醫療機構、非定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；
　　（七）其他違反醫療保險規定的行為。
　　勞動保障行政部門對有以上違規行為的定點機構，可視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消定點資格的處罰，并按照國務院《勞動保障監察條例》相關規定給予處理。
　　第五十四條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令追回，并依法給予行政處分；構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任：
　　（一）違反財經紀律造成醫療保險基金損失；
　　（二）擅自更改醫療保險待遇標準；
　　（三）不按規定執行醫療保險基金支付范圍；
　　（四）利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利；
　　（五）其他違反醫療保險規定的行為。
　　第五十五條 勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關予以查處；構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任：
　　（一）對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復；
　　（二）濫用職權、玩忽職守；
　　（三）貪污受賄、徇私舞弊。
　　第五十六條 任何單位或個人挪用醫療保險基金的，應全額追回，并對直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任。
　　第五十七條 當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由做出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。
　　
　　第十一章 附 則
　　第五十八條 職工醫療保險繳費費率和起付標準、支付比例、最高支付限額由市勞動保障行政部門根據經濟社會發展水平和醫療保險基金承受能力適時進行調整。
　　第五十九條 參保人員在享受職工醫療保險待遇之前發生的醫療費用，按原渠道處理。
　　第六十條 全市在崗職工平均工資以市統計部門公布的數據為準。
　　第六十一條 本辦法自二〇一〇年七月一日起施行。市本級及各縣（區）原制定的有關城鎮職工醫療保險政策，除本文已明確繼續使用的外，一律廢止。
　　第六十二條 市勞動保障行政部門可根據本辦法制定實施細則。
　　第六十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。