宿遷市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知
宿政辦發(fā)〔2008〕208號(hào)　　2008年11月6日




各縣、區(qū)人民政府，宿遷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市駱馬湖示范區(qū)、蘇州宿遷工業(yè)園區(qū)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

第一章 總 則

　　第一條 為建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
　　第二條 凡本市范圍內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及大專院校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第三條 城鎮(zhèn)居民原則上以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以個(gè)人為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　中小學(xué)校及大專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別實(shí)行市區(qū)和縣統(tǒng)籌。沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣各為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。宿城區(qū)、宿豫區(qū)、宿遷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市駱馬湖示范區(qū)和蘇宿工業(yè)園區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。
　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，每年基金結(jié)余率控制在10%左右。
　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體是市、縣（區(qū)）人民政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保工作。勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施，財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生等部門負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入政府年度工作目標(biāo)考核，市人民政府每年對縣（區(qū)）人民政府組織實(shí)施情況進(jìn)行考核。
　
第二章 基金籌集和管理

　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按180元/人.年的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中一般城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)60元，政府補(bǔ)助120元；城市低保戶或特困戶、二級(jí)以上重度殘疾人員每人每年繳費(fèi)30元，政府補(bǔ)助150元。
　　第九條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)由戶口所在地或居住地的鎮(zhèn)（街道）組織籌集；在校學(xué)生繳費(fèi)由學(xué)校組織籌集；符合醫(yī)療救助條件的參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門從醫(yī)療救助基金中直接劃轉(zhuǎn)；政府補(bǔ)助資金由財(cái)政部門直接撥付。
　　第十條 政府補(bǔ)助資金中地方承擔(dān)部分由統(tǒng)籌地區(qū)政府解決。市區(qū)統(tǒng)籌的補(bǔ)助資金由市區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān)。宿遷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市駱馬湖示范區(qū)地方政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政按當(dāng)?shù)貞?yīng)參保人數(shù)列入預(yù)算，并于每年初根據(jù)上年度實(shí)際參保人數(shù)將款項(xiàng)撥入市財(cái)政局城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，當(dāng)年新增的參保人數(shù)應(yīng)于下半年起追加撥入。
　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。每年第四季度集中辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)，并從次年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員發(fā)放城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。參保人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)，自繳費(fèi)之月次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存，專款專用，嚴(yán)禁擠占、挪用、截留。
　　第十三條 各中小學(xué)校、大專院校應(yīng)認(rèn)真做好學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集工作，嚴(yán)禁組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)和接受商業(yè)賄賂。

第三章 報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)

　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍參照我市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》的范圍執(zhí)行。
　　第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年累計(jì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)限額為10萬元，其中學(xué)齡前兒童和在校學(xué)生不設(shè)報(bào)銷限額。
　　1．建立個(gè)人帳戶。從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按50元/人.年的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。
　　2．特殊病種門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、慢性合并肺心病的患者，沒有住院而發(fā)生的治療費(fèi)用，按70%的比例報(bào)銷，每人每年報(bào)銷限額為10000元；患惡性腫瘤、尿毒癥的參保人員，沒有住院而發(fā)生的放、化療費(fèi)用及血透費(fèi)用，按80%的比例報(bào)銷，每人每年報(bào)銷限額為20000元。
　　3．住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全年累計(jì)分段按比例的辦法進(jìn)行報(bào)銷，起付線以上至30000元（含30000元）的報(bào)銷65%；30000元以上至70000元（含70000元）的報(bào)銷70%；70000元以上的報(bào)銷75%；學(xué)生及學(xué)齡前兒童在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上再報(bào)5個(gè)百分點(diǎn)。
　　住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)以上醫(yī)院分別為200元、400元、600元。
　　參保人員在不同等級(jí)醫(yī)院住院治療的，在原來報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上打折。其中一、二級(jí)醫(yī)院按報(bào)銷比例的100%執(zhí)行，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按90%執(zhí)行，市外三級(jí)以上醫(yī)院按80%執(zhí)行。
　　第十六條 可予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用：
　　1．符合本辦法第十四條規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、注射費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、床位費(fèi)、化療費(fèi)、放射費(fèi)、理療費(fèi)、吸氧費(fèi)；
　　2．跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等意外傷害的醫(yī)療費(fèi)；
　　3．確因病情需要器官組織移植，安裝人工器官等費(fèi)用按60%折算后列入報(bào)銷范圍。
　　4．參保人員在住院期間所做的應(yīng)用CT、核磁共振、立體、定向放射裝置（y-刀、x-刀）、超聲乳化治療白內(nèi)障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電板介入治療、心臟激光打孔、抗腫瘤免疫治療以及快中子治療的檢查和治療費(fèi)用按80%折算后列入報(bào)銷范圍。
　　第十七條 不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用：
　　1．掛號(hào)、自購藥品、健（研）字號(hào)藥品、滋補(bǔ)品、特殊護(hù)理、鑲牙、義齒、近視眼矯正、美容整容、減肥、增高、保健、救護(hù)車、家庭陪護(hù)、取暖、冷氣以及自己用的設(shè)備器械費(fèi)用等。
　　2．未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)和在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用，以及超出本辦法規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
　　3．自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪、交通事故、醫(yī)療事故等行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；
　　4．工傷和生育的費(fèi)用；
　　5．境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
　　6．其他按規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。
　　第十八條 符合《宿遷市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》（宿政發(fā)〔2008〕65號(hào)）規(guī)定的醫(yī)療救助條件的城鎮(zhèn)居民參保人員，可向當(dāng)?shù)孛裾�部門申請醫(yī)療救助。
　　
第四章 就醫(yī)管理

　　第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
　　第二十條 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，需住院治療或者轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。急診可選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)當(dāng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日內(nèi)（在外地就診的可在15個(gè)工作日內(nèi)）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
　　第二十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)誠信服務(wù)、合理收費(fèi)，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議，控制使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品。使用目錄外藥品應(yīng)事先征得參保人員或其親屬的同意，其中一、二級(jí)醫(yī)院使用目錄外藥品比例不超過10%，三級(jí)以上醫(yī)院不超過15%。
　　第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)督和管理，收治患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對人、證、卡，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格控制住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院、冒名住院等套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的發(fā)生。
　　
第五章 激勵(lì)政策

　　第二十三條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，個(gè)人帳戶資金積累較多的（500元以上），可用于家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　第二十四條 每兩年未發(fā)生門診和住院費(fèi)用的參保人員可以享受免費(fèi)體檢一次，所需費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中列支。
　　第二十五條 連續(xù)繳費(fèi)的參保居民，從第二個(gè)繳費(fèi)年度起連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，年醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額在10萬元基礎(chǔ)上增加5000元，連續(xù)繳費(fèi)10年以上的，取消醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額。
　　第二十六條 具備參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，要求并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自參保繳費(fèi)之日起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)年限不連續(xù)計(jì)算。
　　
第六章 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)費(fèi)保障

　　第二十七條 各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作，按參保人數(shù)的萬分之一確定編制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公。
　　第二十八條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、審核登記、參保繳費(fèi)以及其他相關(guān)管理服務(wù)工作。
　　第二十九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)比照同類機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。各級(jí)政府應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)提供資金保障和技術(shù)支撐。
　　
第七章 監(jiān)督與處罰

　　第三十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作人員和參保人員，必須接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督。
　　第三十一條 參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定采用掛床住院、冒名就診或冒名住院造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按有關(guān)規(guī)定給予處罰。
　　第三十二條 中小學(xué)校、大專院校組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)影響本校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，要追究相關(guān)人員的責(zé)任；接受商業(yè)賄賂構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)人員的刑事責(zé)任。
　　第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議，對參保人員違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為監(jiān)管不力，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門追回?fù)p失，并視情節(jié)輕重進(jìn)行處理；伙同參保人員實(shí)施掛床住院、冒名住院套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回被套取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，由勞動(dòng)保障行政部門取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。
　　第三十四條 勞動(dòng)保障行政部門、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)主管部門及其工作人員玩忽職守，循私舞弊，違法行使職權(quán)，造成嚴(yán)重后果的，對直接主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　
第八章 附 則

　　第三十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)可依據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
　　第三十六條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。2007年6月19日頒布的《市政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（宿政發(fā)〔2007〕78號(hào)）同時(shí)廢止。