廊坊市人民政府辦公室關于印發廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法的通知

廊政辦〔2009〕100號


各縣（市、區）人民政府，廊坊開發區管委會，市政府各部門：
《廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。



廊坊市人民政府辦公室
二〇〇九年十二月二十四日


廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病
管理辦法


第一條　為加強城鎮職工門診特殊疾病的基本醫療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫療需要，規范就醫行為，制定本辦法。
第二條　按照《廊坊市城鎮職工基本醫療保險實施方案》規定參加城鎮職工基本醫療保險的人員，適用本辦法。
第三條　本辦法所稱門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發癥、冠心病、糖尿病伴有并發癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統疾病和消化系統潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。
第四條　門診特殊疾病按照下列標準界定：
（一）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。
（二）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。
（三）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質性損害的。
（四）糖尿病：并發血管、神經、腎病及眼底等病變。
（五）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術后需抗排斥免疫治療的。
（六）系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎等免疫系統疾病。
（七）經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。
（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。
（九）尿毒癥：慢性腎實質疾病后期腎功能嚴重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，且內生肌酐清除率＜10ml/min；血肌酐＞442mmol/L；血尿素氮＞20mmol/L指標達到其中一項的；尿毒癥腎移植術后需抗排斥免疫治療的。
（十）癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。
第五條　對門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統一上報病歷材料，包括：住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明書及相關檢查報告單，最后由醫療保險經辦機構統一組織鑒定。
第六條　門診特殊疾病每2年復審一次，按照復審結果重新進行認定。
第七條　設立門診特殊疾病費用起付線，起付線標準為800元。一個參保年度內門診特殊疾病費用超800元后開始報銷，其中尿毒癥、腎移植、肝移植、癌癥以及白血病等惡性血液病報銷比例為80%；其他門診特殊疾病病種報銷比例為70%。
第八條　門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴格按照《廊坊市市本級基本醫療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執行。
第九條　門診特殊疾病參保人員自發證之日起開始享受待遇，發證之前發生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。
第十條　門診特殊疾病參保人員，在一個參保年度內，門診特殊疾病費用發生額和住院醫療費用發生額合并計算，執行封頂線的規定。
第十一條　門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫療保險的基數統計。
第十二條　市區內門診特殊疾病參保人員應當在指定的定點醫療機構就醫，并在醫療機構前端進行結算。
第十三條　統籌區內就醫的門診特殊疾病參保人員就醫、結算按照下列規定執行：
（一）門診特殊疾病參保人員就醫時應當到指定的定點醫療機構并由醫保大夫處方治療。
（二）門診特殊疾病參保人員就醫時應當向醫保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。
（三）門診特殊疾病參保人員交費、結算同時在醫療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。
（四）門診特殊疾病參保人員應當完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關化驗檢查結果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫療保險經辦機構換取新病歷，舊病歷由醫療保險經辦機構收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應當向醫療保險經辦機構申請，經核準后發放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫保大夫診療參考。
（五）門診特殊疾病參保人員攜藥量不得超過1個月，應當本著節約原則，按需帶藥，不得超量、重復帶藥。
（六）門診特殊疾病參保人員治療交費最長不得超過1個月。
第十四條　在醫療保險經辦機構辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫的門診特殊疾病參保人員，需在批準的四家定點醫療機構中選擇兩家作為門診特殊疾病的指定醫療機構，憑指定醫療機構開據的有效單據和相關材料到醫療保險經辦機構進行報銷。
第十五條　門診特殊疾病實行醫保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診特殊疾病各病種相關科室及全科的主治醫師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質證明材料原件、復印件（報送人員數量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息，確定符合標準的醫保大夫；按照醫療機構、科室分類登記后進行系統維護，并通知醫療機構；醫療機構做好登記、排班和制度培訓工作。
第十六條　醫保大夫應當履行下列義務：
（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時認真參閱上一次診療記錄，診治用藥保持連貫性，遵循安全、有效、經濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。
（二）處方及門診病歷書寫：
1.已實行無紙化辦公的醫保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。
2.處方藥品名稱應使用規范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規范的中、英文書寫，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。
3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張處方，但每張處方不得超過5種藥品；中藥飲片單獨開具處方。
4.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。
（三）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多開7天藥量做為周轉。特殊情況需要超量使用的，經醫療保險經辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。
（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品應當告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。
（五）對于限制性用藥醫保大夫應當嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫療。
第十七條　門診特殊疾病參保人員應當承擔下列責任：
（一）對超量、重復開藥的超量部分除由本人負擔外， 第一次給予口頭警告， 第二次暫停門診特殊疾病待遇。
（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。
（三）串通醫保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關規定進行處理。
（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反有關規定，取消門診特殊疾病待遇，2年內不得申辦《門診特殊疾病專用證》。
第十八條　醫保大夫應當承擔下列責任：
（一）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予口頭警告。
（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫療，經專家鑒定確認的給予口頭警告。
（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，拒付相關費用并給予口頭警告。
（四）對于與參保人員一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，拒付相關費用、暫停醫保大夫資格，2年內不得報批醫保大夫。
（五）醫保大夫違反其他規定的，一經查實，扣減醫療機構質量保證金。
第十九條　門診特殊疾病人員應當在指定的醫療機構就診，特殊情況需在非指定的醫療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，統籌區內人員需辦理轉診手續并在醫療保險經辦機構備案后方可報銷；統籌區外人員需在醫療保險經辦機構電話備案，并提供指定醫療機構開具的診斷證明和外購處方并在有醫療保險定點資格的醫療機構進行相關檢查和購藥。除此之外，在其它醫療機構發生的醫療費用一律不予報銷。
第二十條　市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發生額封頂線根據基金運行情況、醫療科技的發展和經濟發展水平適時調整。
第二十一條　本辦法由廊坊市人力資源和社會保障部門負責解釋。
第二十二條　本辦法自發布之日起施行。《廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（廊政辦〔2000〕45號）同時廢止。