呂梁市人民政府關于印發呂梁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知
呂政發〔2009〕22號


各縣(市、區)人民政府，市人民政府各委、辦、局，市直各企、事業單位：

《呂梁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2009年6月15日市政府第53次常務會議研究通過，并報請省人民政府原則同意。現印發給你們，請認真遵照執行。



二OO九年七月一日

呂梁市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療需求，逐步建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，根據《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）、《山西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的通知》（晉政辦發〔2008〕99號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 從2009年起，利用兩年時間，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條 明確各級政府的責任，堅持保障水平與我市經濟發展水平相適應的原則，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求；堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一政策，統一標準，統一基金管理，市級經辦，縣級代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 市勞動保障部門負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。市級醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務的統一管理，并承擔省、市直駐離石學校城鎮居民基本醫療保險具體業務工作。各縣（市、區）勞動保障部門負責本轄區城鎮居民基本醫療保險組織實施工作，所屬醫療保險經辦機構負責代辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記、基金征繳、就醫管理、待遇支付等工作。

第六條 財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位；衛生部門負責醫療機構建設和管理工作；教育部門負責組織協調城鎮各學校學生統一參加城鎮居民基本醫療保險工作；民政部門負責對城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人和低保對象的身份認定，并組織引導其積極參保；殘聯負責城鎮居民中重度殘疾人的身份認定和參保工作；公安部門負責參加城鎮居民基本醫療保險人員的戶籍認定和提供相關基礎數據工作；編制部門根據工作需要適當調整醫療保險經辦機構管理人員編制。宣傳、發展改革、人事、物價、審計、食品藥品監督、統計等部門按照各自的工作職責和本辦法的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第七條 城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在鄉（鎮、街道）和學校（幼兒園）。各鄉（鎮、街道）勞動保障事務站（所）負責具體承辦業務，各學校要指定專人負責學生參保的有關工作。

第三章 參保范圍及對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的成年非從業城鎮居民、未成年城鎮居民（含幼兒園、小學、初中、高中、職業高中、中專、技校、特殊學校學生）、駐我市的各類全日制普通高校中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生和全日制研究生，可參加我市的城鎮居民基本醫療保險。 第九條符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民參保時，還須提供相關部門出具的有效證件和證明材料。續保時仍須持有關證件和證明材料。

第四章 繳費標準和財政補助

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）普通未成年居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元；市、縣（市、區）財政共補助20元，個人繳納20元。

（二）未成年低保對象和重度殘疾人每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政共補助30元（含補助家庭繳費部分各5元），個人不繳費。

（三）普通成年居民每人每年200元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市、區）財政共補助40元，個人繳納100元。

（四）成年低保對象每人每年200元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政共補助60元（含補助家庭繳費部分各10元），個人繳納20元。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人、重度成年殘疾人每人每年200元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政共補助80元（含補助家庭繳費部分各20元），個人不繳費。 對臨縣、方山縣、興縣、嵐縣、文水縣、石樓縣、交口縣的財政補助，市、縣（市、區）按4:6分擔；對其余縣（市、區）的財政補助，市、縣（市、區）按3:7分擔。

第十一條 各類學校學生參加城鎮居民基本醫療保險的個人繳費標準和政府補助標準，按照未成年人相應標準執行；省屬普通高校由中央、省財政予以補助，市屬普通高校由中央、省、市財政予以補助。

第十二條 享受財政補助的人員可采取就高不就低的原則，只享受一種補助，不能重復享受。有條件的用人單位可對其職工家屬參保給予適當補助。

第十三條 為解決最高支付限額以上的醫療費用，城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上可同時參加大額補充醫療保險（具體辦法由市勞動保障局另行制定）。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的9月1日至12月31日按繳費標準一次性繳納次年的醫療保險費，自次年1月1日起享受全年的基本醫療保險待遇。超過規定時間參保和續保的，從繳費當月起滿6個月后方可享受基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險啟動后，2009年參保并足額繳費的，從參保繳費次月起享受基本醫療保險待遇。新生兒入戶后30日內辦理參保繳費手續，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。 城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第五章 基本醫療保險待遇

第十五條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）的使用范圍應符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準以及《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》，用于支付城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保居民）符合規定的住院和門診醫療費用以及在校學生意外傷害事故急診、門診醫療費用。門診醫療費用管理辦法和在校學生意外傷害事故管理辦法由市勞動保障部門另行制定。

第十六條 對參保居民發生的符合規定的住院和門診慢性病醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，由參保居民個人負擔。 第十七條參保居民患病住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院及社區衛生服務中心100元。參保居民在一個保險年度內多次住院的，第一次住院起付標準由個人負擔；第二次住院起付標準由個人負擔50%；第三次及以上住院不設起付標準。在一個保險年度內統籌基金累計最高支付限額為3萬元。 第十八條起付標準以上的符合規定的住院醫療費用，統籌基金分別按三級醫院50%、二級醫院55%、一級醫院和社區衛生服務中心60%的標準支付。城鎮居民連續繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%，最高增加5%。

第十九條 因病情需要，參保居民確須轉外地醫院治療的，須經當地最高級別定點醫療機構提出轉院建議，到所參保的市、縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續，并報市醫療保險經辦機構備案。發生的統籌基金支付范圍內的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

第二十條 急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定后必須轉入定點醫療機構住院治療，發生的符合統籌基金支付范圍的急診、搶救費用憑相關資料到醫療保險經辦機構按50%支付。

第二十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診、門診醫療費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。 第二十二條參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和省生育政策而發生的生育醫療費用，順產的統籌基金支付400元，剖腹產等難產的統籌基金支付800元。

第二十三條 參保居民轉外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應在本保險年度內，最遲不超過本保險期結束后的2個月內持住院醫療費用清單、病歷復印件和治療費用原始憑證（外出期間急診住院的還須持急診掛號手續，轉院治療的持轉院審批備案手續，異地定居的持異地居民定點醫療機構審批備案手續）等相關資料，到所參保的市、縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。 超出上述規定期限的，視為自動放棄，統籌基金不予支付。 第二十四條參保居民發生的醫療費用有下列情況之一的，統籌基金不予支付：

（一）在市非定點醫療機構治療的（急診除外）；

（二）中斷繳費期間治療的；

（三）未經批準轉外地醫療機構治療的，在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（四）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準及《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》有關規定的；

（五）患者住院未按規定期限結算的；

（六）私自涂改處方或自行開方索取的；

（七）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（八）按照國家和省、市規定應由個人支付的。第六章　醫療服務管理

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。市、縣（市、區）定點醫療機構由同級勞動保障部門組織所屬醫療保險經辦機構，按照國家和省的有關規定確定，并報市勞動保障局備案。市、縣兩級醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的權利和義務。

第二十六條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，配備專（兼）職管理人員，做好內部管理工作；要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，為參保居民提供優質、高效、便捷的醫療服務。

第二十七條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構醫療費用具體結算辦法另行制定。

第二十八條 市、縣（市、區）勞動保障部門要建立對醫療保險經辦機構和定點醫療機構的監督管理制度，并會同財政部門根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核辦法由市勞動保障部門牽頭制定。

第二十九條 建立舉報制度。市、縣（市、區）勞動保障部門要設立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮居民基本醫療保險規定的投訴舉報案件，應當及時調查核實，并按照有關規定處理。

第七章 基金管理

第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金收入包括：參保居民繳費收入、各級政府的補助資金、基金的利息收入及其他收入。城鎮居民基本醫療保險不計征稅、費。

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用、單獨建帳、獨立核算，不得擠占、挪用。

第三十二條 加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要做好法定的外部審計工作，財政、勞動保障部門要做好日常檢查監督工作，確保基金的正常運行。

第三十三條 市勞動保障局可根據我市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第八章 相關責任

第三十四條 定點醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險有關管理規定和醫療服務協議，造成基金不合理支出和增加城鎮參保居民負擔的，相應扣減其結算費用；情節嚴重的，由同級勞動保障局取消其定點醫療機構資格，并報市勞動保障局備案。 第三十五條對弄虛作假，采取隱瞞手段騙取醫療保險基金的參保居民，醫療保險經辦機構不予支付；已支付的追回并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十六條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保居民權益，或者造成醫保基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第九章 附則

第三十七條 為確保城鎮居民基本醫療保險工作的開展，市、縣（市、區）財政將該項工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設維護、數據業務使用等必要的費用列入預算安排。市財政按全市實際參保人數每人每年3元的標準安排工作專項經費，各縣（市、區）財政按實際參保人數每人每年2元的標準安排工作專項經費，不得從基金中提取。

第三十八條 建立市、縣（市、區）統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫療保險管理服務中心。

第三十九條 城鎮居民基本醫療保險工作可比照社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的辦法進行考核和獎勵。

第四十條本辦法自2009年 7月1 日起施行。