關(guān)于印發(fā)《陽江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知
（陽府〔2008〕27號(hào)）

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《陽江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆八次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。





陽江市人民政府

二○○八年五月二十一日





陽江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法


第一章 總 則



第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民，包括：未成年人（未滿18周歲的居民以及18周歲以上的中學(xué)生），18周歲以上無業(yè)居民，未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民。

第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，待遇與繳費(fèi)相掛鉤，按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶。

第四條 統(tǒng)籌基金的支付范圍是參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)期限內(nèi)因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。

第五條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理，獨(dú)立核算，單獨(dú)建帳。遇有特殊情況出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由政府協(xié)調(diào)解決。

第七條 陽江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及的機(jī)構(gòu)、編制、經(jīng)費(fèi)等問題，由市機(jī)構(gòu)編制管理部門另行制定。

第八條 勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織有關(guān)部門制訂相關(guān)配套規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及有關(guān)征繳工作。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和待遇核發(fā)。各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的參保工作。

發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

公安部門會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理，落實(shí)市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，監(jiān)督縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金到位。制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會(huì)計(jì)核算辦法，并對基金使用管理實(shí)施監(jiān)督。安排和保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員經(jīng)費(fèi)、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等各項(xiàng)事業(yè)經(jīng)費(fèi)。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套文件，要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的在校學(xué)生的參保組織工作。

民政部門負(fù)責(zé)做好社會(huì)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60周歲以上老年人名單。協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人身份的確認(rèn)及與勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的銜接。

銀行、地稅、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)組織根據(jù)各自職責(zé)，密切配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。



第二章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集



第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

（一）居民繳交的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）其他收入。

第十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和參保人的承受能力，合理確定籌資水平。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

第十一條 居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以戶為參保單位按年度申報(bào)（每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)年度），繳費(fèi)方式以戶為單位全員按年繳交。居民應(yīng)在每年1-6月持戶口簿到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保登記及變更手續(xù)，并在每年7月1日前繳納下一保險(xiǎn)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國有商業(yè)銀行建立社銀網(wǎng)統(tǒng)一收取參保人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

大中專及技工學(xué)校在校學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（所在家庭以戶為參保單位繳費(fèi)時(shí)已將其列入的除外）按學(xué)期以學(xué)校為參保單位全員通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行收費(fèi)。

2009年12月31日前不限定參保登記時(shí)間段，首次參保人員辦理手續(xù)時(shí)應(yīng)一次性繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 各級(jí)政府建立財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支持機(jī)制。各級(jí)政府建立財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)支持機(jī)制，在中央、省財(cái)政給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市各級(jí)財(cái)政對參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)由市政府確定。財(cái)政承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療補(bǔ)助資金，由各級(jí)財(cái)政部門按參保人員名冊統(tǒng)一按時(shí)撥入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。非本市戶籍的大中專及技工學(xué)校在校學(xué)生的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由個(gè)人承擔(dān)。

第十三條 對本市城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的家庭繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助基金承擔(dān)。

第十四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)設(shè)賬管理，按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，基金及其利息免征稅費(fèi)。

第十五條 根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出等情況，需對居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、醫(yī)療待遇作調(diào)整的，由市勞動(dòng)保障局會(huì)市財(cái)政局提出意見，經(jīng)省勞動(dòng)保障廳和省財(cái)政廳審核同意后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。



第三章 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇



第十六條 參保人按年度參保后，從繳費(fèi)次月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人停止繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次月起不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金共同承擔(dān)。統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，參保人按規(guī)定比例承擔(dān)個(gè)人部分后的住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元和700元，跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或轉(zhuǎn)診至市外的，不分醫(yī)院類別標(biāo)準(zhǔn)為900元。參保人住院起付線可由市級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金結(jié)存情況適時(shí)調(diào)整。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為30000元。

統(tǒng)籌基金的支付比例與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤：

（一）首次參保的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)院的支付比例分別為50％、45％和40％；

（二）連續(xù)參保從第二年開始，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)院的支付比例分別為55％、50％和45％；

（三）跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或轉(zhuǎn)診至市外的，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)減少5個(gè)百分點(diǎn)。

參保人未能連續(xù)參保，中斷一年以上（含一年）重新參保后居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按首次參保時(shí)間計(jì)算。如參保人從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在轉(zhuǎn)移年度內(nèi)沒有報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

第十八條 屬下列情形之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付：

（一）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病，如吸毒、斗毆、酗酒等造成的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。如自殺、自傷等（精神病除外）；

（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍參照省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。



第四章 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理



第二十條 參保人住院就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。

第二十一條 參保人患病，須持參保證件到社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情復(fù)雜，需往市外轉(zhuǎn)診的，由三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。轉(zhuǎn)診手續(xù)不齊備，在異地就醫(yī)的，按本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的定額報(bào)銷。

參保人在異地1年以上長期居住，須在當(dāng)?shù)剡x擇1一3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為就診醫(yī)院，并辦理異地定居登記手續(xù)。住院時(shí)，在48小時(shí)內(nèi)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十二條 參保人異地住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑參保證件、疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票等就醫(yī)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分的費(fèi)用。

第二十三條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付期限是從當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日（大中專及技工學(xué)校在校學(xué)生按學(xué)年度）。參保人在次年6月30日仍在住院的（大中專及技工學(xué)校在校學(xué)生在學(xué)年度結(jié)束時(shí)），須辦理結(jié)賬手續(xù)。參保人異地住院的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須在出院后60天內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院要為參保人提供每日費(fèi)用明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)院使用統(tǒng)籌基金支付范圍外的藥物和治療時(shí)，要征得參保人同意方能使用，發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用由參保人個(gè)人承擔(dān)，不能報(bào)銷。

第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行居民醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查，定點(diǎn)醫(yī)院要積極予以配合，及時(shí)提供住院資料。



第五章 監(jiān)督管理

第二十六條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。

各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)依法對居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十七條 各級(jí)勞動(dòng)保障部門和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、用藥和管理進(jìn)行監(jiān)督。

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年第一季度向社會(huì)公布上年度統(tǒng)籌基金的收支情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，并接受市相關(guān)職能部門的監(jiān)督審查。

第二十九條 各相關(guān)部門工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核、報(bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)時(shí)徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（三）造成居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的。

第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人有責(zé)任共同維護(hù)基金合理使用，防止貪污、冒領(lǐng)或套取基金等行為的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有上述行為除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并追究其法律責(zé)任。

第三十一條 鼓勵(lì)有條件的居民購買商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，用于補(bǔ)償城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條 本辦法自2008年6月1日起實(shí)施。