標題：	重癥慢性病鑒定標準及有關問題的意見           2001-10-19 宛勞［ 2001］59號    河南省南陽市
批準文件：	市直各參保單位、有關定點醫療機構： . 為加強市直療醫療保險參保人員重癥慢性病的鑒定和管理工作，現將《重癥慢性病鑒定標準及有關問題的意見》印發給你們，請認真貫徹執行。 二○○一年十月十九日
內容：	為貫徹落實《關于印發南陽市城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病管理暫行辦法的通知》 (宛勞［2000］80號)，準確把握重癥慢性病鑒定標準，做到有據可依，科學管理，維護和保障參保人員在患重癥慢性病期間的醫療待遇，經市直醫療保險專家委員會討論研究，現就重癥慢性病鑒定標準提出如下意見： 一、重癥慢性病鑒定標準 1、慢性腎功能衰竭 指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，使腎臟不能維護其功能而呈現的一系列臨床癥狀的綜合癥。條件：終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心衰或高鉀血癥和嚴重代謝性酸中毒。 標準：①貧血、高血壓、尿化驗異常 (蛋白、管型、紅細胞)。②BUN≥32mmol／1Cr≥707.umol／1。③以往腎透析資料。 說明：要求具備第①條，并符合②、③條之一者。 費用支付范圍：透析費用。抗貧血藥物 (每次限用2種)。 2、腎臟、骨、骨髓移植 指征和條件：①手術鑒認和 B超探測原腎功能喪失、移植腎明確者。②X光檢查或其它輔助檢查證實骨或骨髓行移植術者。③須持有醫院關于行臟器、腎或骨髓移植術的證明及病歷(包括術前、術中、術后材料)。 說明：具備①、②、③條之一者。 費用支付范圍：術后服用必須的抗排斥藥品。 3、癌癥 指惡性腫瘤所需進行的化學治療、放射治療以及晚期發生各種嚴重并發癥者。 基本條件：影像檢查、化驗及病檢確診為惡性腫瘤。 標準；①有關影像學檢查提示有占位性病變者。②有關化驗、病理檢查的報告。③有關的手術、放療、化療證明。④腫瘤發現或手術后五年內需放、化療者。⑤急、慢性白血病、多發性骨髓瘤 (若無骨髓細胞學，可以骨髓組織活檢結果代替。) 費用支付范圍：放、化療及放化療用藥期間服用或使用必須的對癥藥品及預防放、化療副作用的藥物；晚期癌癥 (Ⅳ期)必須的止痛藥物；促進骨髓造血藥品及抗感染藥品(每次限用2種)。 4、慢性糖尿病并發癥 指征：糖尿病心臟病，如心肌損害、心臟擴大和心功能不全等；腎病變：出現腎小球硬化、蛋白尿、腎動脈硬化；血管病變：缺血性或出血性腦血管病；神經性病變。 標準：①并發心臟病變：心臟擴大，嚴重心律失常，心電圖缺血改變 (ST-T典型改變)。②并發腎病：尿間隔化驗蛋白兩次大于++以上尿蛋白總量＞0.5g／24h，或顆粒管型大于+，BUN升高達15mmol／1以上，Cr升高達260umol／1以上。③并發腦血管病：腦梗塞、腦出血(CT或MRI影像改變)體征：半身不遂，言語不利，生活靠人扶持。 ④并發糖尿病性視網膜病變：眼底改變Ⅲ -Ⅳ期。⑤并發糖尿病性神經病變，出現神經性膀胱、糖尿病足(潰瘍或壞疽)。 說明：具備標準 2條以上者。 費用支付范圍：降糖及并發癥相應治療的藥品費用，僅限于認定的糖尿病合并癥，總治療用藥不超過 4種。 5、腦血管意外后遺癥指腦部血管因疾病而引起的破裂或栓塞引起腦組織損傷進而導致的各種后遺癥。 指征：全癱臥床不起或半身不遂、言語不利、生活基本靠人扶持。 標準：①有腦血管病史，有磁共振或 CT證實。②肢體功能明顯障礙，單側下肢肌力Ⅲ級及Ⅲ級以下，行走不穩，肌張力增高，腱反射明顯亢進，病理征陽性。③語言功能明顯障礙，吐字不清，吞咽困難，呃逆，精神失常或意識障礙。 說明：上述條件符合①、②條或②、③條者。 費用支付范圍：使用抗凝、降脂、降壓、擴張血管及抗精神癥狀臨床必須藥品，且治療藥物不超過 4種。急性腦出血病人出院后，適當給予六個月康復期，到期后應按規定進行鑒定。 6、慢性阻塞性肺氣腫 指征：持續性氣促、桶狀胸、 X線見肺野透光度增強、殘氣量/肺總量大于40%。 標準：① X光胸片提示兩肺透亮度增強，膈肌低位達第十后肋下緣以下，肋骨平直，心臟呈“水滴狀”。②肺功能檢查提示，重度小氣道阻塞或PEV��1≤60%，或殘氣量/肺總量≥40%。③血氣分析結果提示Paco��2≥50mmHg，Paco��2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒。④臨床上有發紺，肌(呼吸肌在內)萎縮，杵狀脂。⑤因慢阻肺而并發呼吸道感染、自發性氣胸、呼衰或并心衰、住院一次以上。 說明：具備第①、⑤條并符合②、③、④任何一條者。 費用支付范圍：抗肺部感染藥品，平喘、化痰、降低肺動脈壓藥物及皮質激素藥，且總用藥不超過 5種。 7、再生障礙性貧血 指征：全血細胞減少、網織紅細胞絕對值減少；骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低；一般抗貧血藥治療無效。 標準：有原始血常規骨髓象，且符合再障改變者。 費用支付范圍：促進骨髓造血藥品及抗感染藥品，或危重期使用血制品 (按基本醫療保險有關規定執行)。 8、肝硬化(失代償期) 指征：肝縮小、質堅硬、脾大、腹水；有門脈高壓癥；肝功能試驗陽性； B超或CT檢查符合肝硬變圖像。 標準：①肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、面頸部毛細血管擴張、腹壁靜脈曲張、下肢浮腫。②影像超聲改變：肝臟縮小，脾臟腫大，門靜脈直徑超過正常值，有腹水。③肝功能：白蛋白、球蛋白倒置。 說明：要求①、②、③條同時具備。 費用支付范圍：維持肝功藥品，不得超過 3種，危急搶救時使用血制品限用400—1000ml。 9、心衰 指征：左心衰：左心增長、呼吸困難、咳嗽、咯血；右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大，下肢可凹性水腫 ++，心衰Ⅱ以上。 ①條件：心臟病指：高心、冠心、風心、肺心、先心、心肌病。 ②體驗：心電圖、 X線、超聲心動等證明心臟擴大或心肌肥厚。 ③活動明顯受限，輕度活動即可致乏力、心悸、氣促或心絞痛。 標準： a、陣發性夜間呼吸困難b、頸靜脈怒張c、肺底羅音d、心臟擴大 e、奔馬律靜脈增高(大于16cmH��2O) 附屬體征： a、踝部水腫++b、夜間咳嗽 c、活動后呼吸困難 d、肝腫大 e、胸腔積液f、心率≥120次/分 g、肺活量減至最大肺活量的1／3 說明：①、②、③條必須同時具備。 費用支付范圍：治療原發病、抗心衰藥品，抗生素，改善心機能藥品，冊類藥限 2種以下。 二、各參保單位申報重癥慢性病，應按規定的病種進行歸納，填寫重癥慢性病申請表一式兩份，同時按勞動鑒定有關規定繳納鑒定費用，并附六個月內各病種相應要求的檢查診斷資料，歸納建檔，經醫療保險專家委員會專家復查，會審做出鑒定意見。 三、重癥慢性病的費用支付范圍，執行《關于印發南陽市城鎮職工基本醫療保險支付范圍管理暫行辦法的通知》 (宛勞字［2000］72號)等有關醫療保險配套辦法和規定。 四、被認定為重癥慢性病的患者，就醫時可在定點的中心醫院、衛校附院、中醫院、市第一、第二、第三人民醫院中任選 2家醫療機構就醫，并出示“重癥慢性病卡”(以下簡稱就醫卡)，費用報銷以發卡之日起生效。接診醫生(副主任醫師以上技術職稱)根據確定的病種和病情合理用藥，一次處方西藥最長為十日量，中藥不超過6副，其費用由患者墊付，用人單位按季收集匯總向市醫院保險中心申報，超出認定病種和該病種支付范圍的醫療費用，由本人帳戶(使用IC卡)支付或個人自負。 重癥慢性病患者十日內不得重復開藥或多家醫療機構就診，否則所發生的費用醫療保險統籌基金不予支付。 五、重癥慢性病患者因病情惡化需住院治療，按醫療保險住院管理規定執行，因本地條件所限，需轉外地醫院檢查治療的，按《南陽市勞動局關于印發南陽市直城鎮職工基本醫療保險外診外購和現金報銷管理辦法的通知》 (宛勞［2001］44號)規定執行。 六、就醫卡有效期滿，病情無好轉或加重，確需繼續治療的，應由用人單位攜帶有關原始鑒定資料和半年內檢查材料，到市醫療保險機構重新申請鑒定或續期，否則，發生的費用按其他醫保人員正常就醫處理。就醫卡如有丟失，應及時申請補辦。到達康復治療期限，病情有所好轉，已不符合重病慢性病規定標準的，就醫卡自行作廢。 七、新參加單位，可在參保后一個季度內，按上述規定病種和條件申請認定。 八、兩區可參照執行。
附件：