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第一條
為進一步做好城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病門診的管理，減輕重癥慢性病職工的醫療負擔，參照《河南省省直職工基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法》（豫勞社醫療〔2001〕13號），結合我市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法所指重癥慢性病是指患重癥疾病或危重病人需長期門診治療和藥物支持，其醫療費用由統籌基金支付的醫保病種。
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第三條
參保人員患有本辦法所列病種，并符合疾病診斷條件的，可申請重癥慢性病鑒定。申請者填寫《濟源市重癥慢性病鑒定申請表》，提供近期二級以上醫院或專科醫院的相關病情資料（住院病歷復印件、檢查報告單等）及近期一寸照片兩張，于每年8月份報送市社會醫療保險中心。
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第四條
每年9月份，由市社會醫療保險中心組織專家對申請重癥慢性病患者進行鑒定。符合鑒定標準的，配發《重癥慢性病門診就醫卡》（以下簡稱《就醫卡》）。
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第五條
《就醫卡》實行期限管理，有效期為一年。需繼續治療的，本人應在《就醫卡》有效期滿一個月內，填寫《重癥慢性病門診繼續治療申請登記表》報市社會醫療保險中心，申請換卡。
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第六條
重癥慢性病就醫實行定點管理，患者原則上應就近選擇一家定點醫院進行診治，在批準的治療期限內不得變更定點醫院，期滿重新辦理時可提出更換意見。
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第七條
長期異地居住的參保職工，應辦理異地居住登記手續，按本辦法第三條、第四條、第五條申請重癥慢性病鑒定。符合條件的，在居住地選擇一家醫療保險定點醫院就醫。門診費用先由個人墊付，于每年4月1日—10日、10月8日—15日將發生費用送市社會醫療保險中心報銷，逾期不予報銷。
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第八條
患有慢性腎功能衰竭，腎臟、骨、骨髓移植，惡性腫瘤，再生障礙性貧血等四個病種的參保職工，可隨時申請重癥慢性病鑒定。符合鑒定標準的，發放《就醫卡》，有效期為6個月，需要延長治療的，期滿后可重新申請辦理。門診費用先由個人墊付，每6個月到市社會醫療保險中心報銷一次。
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第九條
除第八條規定病種外，其余病種實行定額結算。同時患有兩種以上病種的，門診費用合并計算，定額標準為在其中較高病種定額基礎上增加500元。
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第十條
除第八條規定病種外，其余病種門診費用實行記賬結算。按照申請病種在選擇的定點醫院就診，屬于統籌基金支付的費用，由定點醫院記賬。市社會醫療保險中心和定點醫院直接結算；屬個人自付的費用，由個人對醫院結算。非規定病種的醫療費用或在非選擇的醫療機構發生的費用，由個人負擔。
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第十一條
重癥慢性病門診醫療費用支付不設起付標準，不分段計算，統籌基金支付比例為在職職工65%，退休人員70%。
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第十二條
定點醫院要設立專門的重癥慢性病管理部門，為重癥慢性病患者建立病歷檔案，完整記錄病情變化及診治情況，按規定病種進行的檢查、治療單據、結果報告、處方等要存入檔案，以備核查。
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第十三條
重癥慢性病門診治療的藥品目錄和診療項目按基本醫療保險有關規定執行。藥品目錄限制使用范圍同樣適用于重癥慢性病，“限門診用藥”的藥品中，屬于統籌基金不予支付的藥品，不屬重癥慢性病治療用藥范圍。
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第十四條
由統籌基金支付的重癥慢性病費用，與基本醫療保險住院費用一并計算，全年累計超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，按照《濟源市城鎮職工大額醫療費補充保險暫行辦法》（濟政〔2002〕54號）有關規定解決。
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第十五條
本辦法自發布之日起施行，原濟勞〔2000〕3號及濟勞社〔2007〕89號同時廢止。
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